PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUHJARAK
Jl. Raya Papar-Pare KM. 6 Ds. Puhjarak Kec. Plemahan
Telp (0354) 394113 Email : puskesmaspuhjarak@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64155

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 447/ /418.25.3.75./2023

Pada hari ……… tanggal …………. bulan ………….. tahun ……………., bertempat di Balai Desa
……………… , kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Besfi Asmala, STP

Jabatan : Koordinator Pelayanan Gizi

Selaku wakil dari UPTD Puskesmas Puhjarak

2. Nama : ................................................
Jabatan : ................................................
Desa : ................................................

Selaku wakil dari Desa ……………………

Melaksanakan serah terima barang berupa : 1 PAKET ANTROPOMETRI KIT,

dari UPTD Puskesmas Puhjarak ke Desa …………………….
dengan rincian barang sebagai berikut :

No Nama Barang/Alat Jumlah Keterangan

1 Alat ukut tinggi badan/ Stadiometer + tas 1 buah Merk “metrisis”
2 Alat ukur Panjang Badan Bayi/ Infantometer 1 buah Merk “metrisis”
Board + tas
3 Alat ukur LILA 1 buah Merk “metrisis”
4 Timbangan injak dewasa/ digital 1 buah Merk “metrisis”
5 Timbangan bayi/ timbangan bluetooth digital + 1 buah Merk “………….”
tas
6 Tas Antropometri 1 buah

Barang tersebut telah diterima & diperiksa lengkap sesuai dengan rincian barang tersebut diatas.

Barang tersebut adalah barang/aset Kabupaten Kediri, diperuntukkan untuk kegiatan

pengukuran antropometri di Posyandu Balita wilayah Desa …………………….

1
 Untuk selanjutnya antropometri kit tersebut akan didistribusikan oleh pihak penerima ke
Posyandu yang ditunjuk, sebagai penanggung jawab terhadap penyimpanan, penggunaan &
pemeliharaan barang yang diterima.

Kediri, ………………………

Pihak penerima Pihak yang menyerahkan

_________________ Besfi Asmala, STP

NIP. 19800416 200312 2 004

Mengetahui, Mengetahui
Kepala Desa ………… Kepala UPTD Puskesmas Puhjarak

_____________________ dr. Dewi Retno Purnamawati

NIP. 19720429 200212 2 003