PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MERAKURAK
JalanPemuda No. 42MandirejoMerakurakTelepon (0356) 712737
email :pkm.merakurak@gmail.com
TUBAN62355

No :
Lempiran :
Perihal :

Kepada : Penanggungjawab Pustu, Polindes, dan Ponkesdes.

Di wilayah kerja Puskesmas Merakurak
Di Tempat

Sesuai dengan SOP pengelolaan obat, dimohon kepada semua penanggung jawab pustu, polindes
dan ponkesdes untuk mengembalikan obat dengan ketentuan expired date kurang dari 1 bulan.
Dalam proses pengembalian obat, mohon disertakan berita acara terlampir.
Demikian surat ini kami buat, atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MERAKURAK
JalanPemuda No. 42MandirejoMerakurakTelepon (0356) 712737
email :pkm.merakurak@gmail.com
TUBAN62355

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGEMBALIAN OBAT

Nomer :
Pada hari ini..........................,tanggal.........................,bulan......,tahun.........., kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan : Penanggungjawab .............
Telah menyerahkan obat-obatan dengan ketentuan 3 bulan sebelum masa kadaluarsa dengan
rincian terlampir kepada
Nama :
NIP :
Jabatan :
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tuban.........................20...

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PJ Ruang Farmasi Penanggungjawab............

(..................................) (...............................)
NIP. ............................... NIP. ...............................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Merakurak

(Dr......................................)
NIP. ………………………