BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK

Pada hari ini Senin tanggal 30 bulan Maret tahun 2020 sesuai dengan peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
RS, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Penanggungb Jawab : Ikke Safitri, S. Farm., Apt

Nomor SIPA : 19940916/SIPA-33.20/20005/2020
Nama Rumah Sakit : RS PKU Aisyiyah Jepara
Alamat Rumah Sakit : Jl. Kopral Sapari No.18 A, Pengkol, Jepara

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Anisa Diniarti, S. Farm., Apt
NIP : 54.F42.09019
Jabatan : apoteker pendamping

2. Nama : Susanti, AMK

NIP : 04.F03.0300
Jabatan : IPCN

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan di halaman RS PKU Aisyiyah Jepara.

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Rumah Sakit

Jepara, 30 Maret 2020

Saksi
Yang membuat berita acara

1. Anisa Diniarti, S. Farm., Apt

NIP : 54.F42.09019 Ikke Safitri, S. Farm., Apt
No.SIPA. 19940916/SIPA-33.20/20005/2020
2. Susanti, AMK
NIP : 04.F03.0300