YUMERKRIS

(Yayasan Untuk Menyelenggarakan Rumah Sakit – Rumah Sakit Kristen di Sumba)

RUMAH SAKIT KRISTEN LENDE MORIPA
JL. El Tari No. 2, Tlp / Fax (0387) 21085, email:lendemoripa@gmail.com
Waikabubak - Sumba Barat – NTT

BUKTI SERAH TERIMA OBAT NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN ZAT ADIKTIF

YANG DISIMPAN DALAM TROLI EMERGENCY BANGSAL PERAWATAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini. Pada hari ini…. Tanggal… bulan… tahun…
Nama :
Jabatan :
Selanjutnya yang bekerja shift…… disebut PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Selanjutnya yang bekerja shift…… disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Nama Obat Narkotika Jumlah Nama Obat Psikotropika Jumlah Nama Zat Jumlah
Adiktif

Demikianlah berita acara serah terima obat ini diperbuat oleh kedua pihak, adapun obat-obat
tersebut dalam keaadaan baik atu cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka obat
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan dengan baik untuk kebutuhan pasien.

MENGETAHUI

Kepala Ruangan Kepala Unit Farmasi

( ) (Katharina P.D. Guba)

Apoteker Penanggung Jawab Apotek Direktur RS Kristen Lende Moripa

(Tirzayana A. Tarawatu,S.Farm.,Apt ) (dr. Loeta Lapoe Moekoe)