PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jln. Pramuka No. 04 Kecamatan Leles Kode Pos 44152
Email : puskesmasleles@gmail.com
GARUT

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini................tanggal..................bulan..............tahun................sesuai

dengan peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................

Dengan disaksikan oleh ;

1. Nama :..........................................................................
NIP :..........................................................................
Jabatan :..........................................................................
2. Nama :..........................................................................
NIP :..........................................................................
Jabatan :..........................................................................
Telah melakukan pemusnahan resep pada puskesmas kami, yang telah melewati
batas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal...............................sampai dengan tanggal..............................
seberat...............kg.
Tempat dilakukan pemusnahan :.....................................................
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Garut,.......................20.......
Saksi-saksi Yang membuat berita acara
1.

(..................................................) (...........................................)
NIP. NIP.
2.

(...................................................)
NIP.
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas

(...................................................)
NIP.