PERUBAHAN FORMULARIUM RS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

TERBIT KE
445/ /102.6/FAR /2017 004 1/3

RUMAH SAKIT KUSTA

SUMBERGLAGAH
DITETAPKAN OLEH :
TANGGAL Direktur Rumah Sakit Kusta
DITETAPKAN Sumberglagah
PROSEDUR TETAP
INSTALASI FARMASI
dr. BUDIASTUTI KUSHARJUNI, Sp.KK.
PEMBINA TK I
NIP. 19590625 198711 2 001

PENGERTIAN Formularium Rumah Sakit adalah dokumen yang berisi kumpulan

daftar sediaan farmasi yang digunakan oleh profesional kesehatan di
Rumah Sakit yang disepakati staf medis dan disusun oleh TFT (Tim
Farmasi dan Terapi) yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit..
TUJUAN Pedoman penerapan langkah langkah untuk perubahan formularium
RS
KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSK Sumberglagah Mojokerto 440 / 131 /
102.6 / 2017 Tentang Kebijakan Pelayanan Kefarmasian.
2. SK Direktur RSK Sumberglagah 440 / 105 / 102.6 / 2017
Tentang Perubahan Formularium Rumah Sakit.
3. SK Direktur RSK Sumberglagah Mojokerto 442.5 / 098 / 102.6 /
2017 Tentang Peubahan Atas Keputusan Kepala UPT Rumah Sakit
Kusta Sumberglagah Nomor. 442.5 / 057 / 101.14 / 2015 tentang
Tim Farmasi dan Terapi (TFT) UPT Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah Mojokerto.
4. SK Direktur RSK Sumberglagah 440 / 131 / 102.6 / 2017
Tentang Penyusunan Formularium Rumah Sakit.
PROSEDUR A. Penambahan Sediaan Farmasi dalam Formularium
1. Gunakan Formulir Usulan Pencantuman Nama Sediaan
Farmasi dalam Formularium untuk permohonan penambahan
sediaan farmasi dalam formularium
2. Usulkan penambahan sediaan farmasi dalam formularium
kepada Tim Farmasi dan Terapi
3. Lakukan pengkajian usulan penambahan obat baru melalui
rapat koordinasi Tim Farmasi dan Terapi

PERUBAHAN FORMULARIUM RS
PENGERTIAN Formularium Rumah Sakit adalah dokumen yang berisi kumpulan
daftar sediaan farmasi yang digunakan oleh profesional kesehatan di
Rumah Sakit yang disepakati staf medis dan disusun oleh TFT (Tim
Farmasi dan Terapi) yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit..
TUJUAN Pedoman penerapan langkah langkah untuk perubahan formularium
RS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

TERBIT KE
445/004/102.6/FAR /2017 000 2/3

RUMAH SAKIT KUSTA

SUMBERGLAGAH

PROSEDUR B. Pengurangan Sediaan Farmasi dalam Formularium

1. Evaluasi usulan pengurangan sediaan farmasi dalam
formularium berdasarkan rekam jejak logistik, penggunaan
tahun sebelumnya (Days sales Order (DSO)).
2. Sesuaikan kriteria penghapusan sediaan farmasi dari daftar
sediaan farmasi tidak beredar lagi di pasaran.
3. Informasikan sediaan farmasi yang tidak digunakan lagi ( death
stock ) setelah waktu 3 (tiga) bulan kepada medis terkait
sediaan farmasi tersebut.
2. Usulkan pengeluaran sediaan farmasi terapi dari formularium jika
dalam 3 (tiga) bulan berikutnya tetap tidak digunakan
3. Lakukan kajian dengan Tim Farmasi Terapi terhadap Usulan
pengurangan sediaan farmasi.

C. Pengawasan sediaan farmasi baru dan KTD

1. Sediaan farmasi baru yang telah ditambahkan dalam daftar atau
formularium harus diawasi penggunaannya dan adanya KTD
selama tersedia di RSK Sumberglagah.
2. Lakukan pengawasan (monitoring) sediaan farmasi tersebut selama
3 bulan.
3. Lakukan pengawasan (monitoring) sediaan farmasi meliputi :
Data jumlah pengeluaran sediaan farmasi selama 3 (tiga) bulan
Jumlah kasus / terapi sediaan farmasi baru tersebut.
Efek terapi dan keamanan sediaan farmasi.
KTD yang terjadi
 PERUBAHAN FORMULARIUM RS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

TERBIT KE
445/004/102.6/FAR /2017 000 3/3

RUMAH SAKIT KUSTA

SUMBERGLAGAH

PROSEDUR 4. Lakukan tahapan pengawasan (monitoring) merujuk pada Prosedur

Tetap Pengawasan / Monitoring Sediaan Farmasi Baru yang
Ditambahkan dalam Formularium / Daftar Sediaan Farmasi.
5. Putuskan melaui rapat koordinasi TFT memutuskan tentang apakah
sediaan baru tersebut tetap masuk dalam formularium atau tidak.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Farmasi
2. Tim Pengadaan
3. Gudang Farmasi