Instalasi Farmasi RSUD Dr.

Iskak

PENGAJUAN USULAN PENGADAAN OBAT BARU

DI LUAR FORMULARIUM

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

SOP. 08/XVI-08/2013 00 1/3

RSUD Dr. ISKAK
TULUNGAGUNG
Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
STANDAR Dr. Iskak Tulungagung
PROSEDUR
OPERASIONAL 8 Januari 2013

Dr. ACHMAD SAIFULLAH, Sp. B.

Pembina Utama Muda
NIP. 19531009 198002 1 002
Jika terdapat peresepan diluar formularium RSUD Dr. Iskak dan
obat baru tersebut benar benar diperlukan untuk terapi, maka
Pengertian dapat diusulkan untuk dicantumkan dalam formularium RSUD Dr.
Iskak, dengan terlebih dahulu mengusulkan kepada Panitia
Farmasi Terapi (PFT) agar dapat dikaji usulan tersebut.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengajuan
Tujuan
usulan pengadaan obat baru di luar formularium
1. SK Direktur RSUD Dr. Iskak Tulungagung No.
188.4/68/206/2010 tentang Pemberlakuan Kebijakan Di
RSUD Dr. Iskak Tulungagung
Kebijakan
2. SK Direktur RSUD Dr. Iskak Tulungagung No.
188.4/98/206/2011 tentang Formularium Obat Pada RSUD Dr.
Iskak Tulungagung Tahun 2011
 Instalasi Farmasi RSUD Dr. Iskak

PENGAJUAN USULAN PENGADAAN OBAT BARU

DI LUAR FORMULARIUM

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

SOP. 08/XVI-08/2013 00 2/3

RSUD Dr. ISKAK
TULUNGAGUNG
1. Dokter pengusul mengisi formulir usulan pengadaan di luar
formularium dengan mengetahui Ketua SMF yang terkait
2. Formulir usulan meliputi : data obat yang diusulkan
(nomenklatur terapi, dosis, alasan pengusulan dan naskah
klinik obat), data obat sejenis yang telah masuk
formularium RSUD Dr. Iskak, keterangan lain (kasus klinik
khusus)
3. Dokter pengusul memberikan formulir tersebut kepada PFT
untuk dibahas dan dipertimbangkan.
Prosedur 4. PFT akan menerima dan menindaklanjuti data usulan
tersebut, dengan melakukan telaah berdasarkan prinsip
evidence base medicine (EBM), benefit risk ratio dan
farmakoekonomi.
5. PFT memberikan rekomendasi atas usulan pengadaan,
dan mengusulkan kepada Direktur agar usulan obat baru
dicantumkan pada Formularium RSUD Dr. Iskak.
6. PPTK dan Instalasi farmasi akan menindaklanjutinya
7. Usulan tersebut dimasukkan dalam usulan perencanaan
pengadaan IFRS dan mengikuti prosedur yang berlaku
 Instalasi Farmasi RSUD Dr. Iskak

PENGAJUAN USULAN PENGADAAN OBAT BARU

DI LUAR FORMULARIUM

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

SOP. 08/XVI-08/2013 00 3/3

RSUD Dr. ISKAK
TULUNGAGUNG
1. Komite Medik
2. Staf Medis Fungsional (SMF)
Unit Terkait 3. Panitia Farmasi dan Terapi
4. PPTK
5. Instalasi Farmasi
 Instalasi Farmasi RSUD Dr. Iskak

PERUBAHAN FORMULARIUM RS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

00 1/3
RSUD Dr. ISKAK
TULUNGAGUNG
Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
STANDAR Dr. Iskak Tulungagung
PROSEDUR
OPERASIONAL
Juli 2014
Dr. SUPRIYANTO, Sp. B.
Pembina
NIP. 19640131 199602 1 001
Formularium merupakan dokumen berisi kumpulan produk obat,
yang dipilih oleh PFT, yang dinilai paling bermanfaat bagi pasien
dan RS. Formularium berisi daftar obat dan informasi penting
Pengertian tentang obat yang dipakai di RS.
Perubahan yang kemungkinan terjadi dalam formularium
dipandu dengan kriteria yang digunakan untuk penambahan
atau pengurangan obat dalam formularium RS.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk perubahan
Tujuan
formularium RS
1. SK Direktur RSUD Dr. Iskak Tulungagung No.
188.4/68/206/2010 tentang Pemberlakuan Kebijakan Di
RSUD Dr. Iskak Tulungagung
2. SK Direktur RSUD Dr. Iskak Tulungagung No.
Kebijakan 188.4/96/206/2010 tentang Pemberlakuan Pedoman
Pelayanan Farmasi RSUD Dr. Iskak Tulungagung
3. SK Direktur RSUD Dr. Iskak Tulungagung No.
188.4/02.B/206/2010 tentang Pembentukan Panitia Farmasi
Dan Terapi RSUD Dr. Iskak Tulungagung

PERUBAHAN FORMULARIUM RS
 Instalasi Farmasi RSUD Dr. Iskak

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

00 2/3
RSUD Dr. ISKAK
TULUNGAGUNG
A. Penambahan Obat Dalam Formularium
1. PFT menentukan kriteria untuk penambahan atau
pengurangan obat dalam formularium RS
2. Usulan penambahan obat baru dalam formularium harus
diusulkan oleh SMF tertentu dengan mengetahui Ketua SMF
yang bersangkutan
3. Panduan untuk usulan penambahan obat dalam formularium
berdasarkan : mengutamakan obat generik, mudah dalam
penggunaan dan penyimpanan, lebih efektif dalam
pengobatan, mempunyai rasio manfaat-resiko (benefit-risk
ratio) yang paling menguntungkan penderita.
4. Usulan penambahan obat baru, harus dikaji oleh PFT

Prosedur
B. Pengurangan Obat Dalam Formularium
1. Panduan untuk usulan pengurangan obat dalam formularium
berdasarkan evaluasi rekam jejak logistik, berdasarkan
penggunaan tahun sebelumnya (berdasarkan parameter
TOR [Turn Over Ratio] dan DSO [Days Sales Order])
2. Kriteria kedua adalah obat-obat yang jarang digunakan (slow
moving) akan dievaluasi.
3. Obat-obat yang tidak digunakan (death stock) setelah waktu
3 (tiga) bulan maka akan diberikan informasi kepada dokter-
dokter terkait yang menggunakan obat tersebut
4. Apabila pada 3 (tiga) bulan berikutnya tetap tidak digunakan,
maka obat tersebut diusulkan dikeluarkan dari buku
formularium.
 Instalasi Farmasi RSUD Dr. Iskak

PERUBAHAN FORMULARIUM RS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

00 3/3
RSUD Dr. ISKAK
TULUNGAGUNG
5. Kriteria ketiga adalah obat-obat yang dalam proses
penarikan oleh Pemerintah atau BPOM atau dari pabrikan.
6. Usulan pengurangan obat, harus dikaji oleh PFT

C. Monitoring Obat baru Dan KTD

1. Obat-obat baru yang telah ditambahkan dalam formularium
harus dimonitor penggunaannya dan adanya KTD selama
tersedia di RSUD Dr. Iskak
2. Monitoring obat tersebut dilakukan selama 3 bulan
Prosedur
3. Monitoring obat meliputi : data jumlah pengeluaran obat
selama 3 bulan, jumlah kasus/terapi obat baru tersebut, efek
terapi dan keamanan obat, serta KTD yang terjadi
4. Hasil monitoring dilaporkan ke PFT melalui instalasi farmasi
5. PFT akan menerima dan menindaklanjuti hasil monitoring
tersebut, dengan melakukan telaah prinsip evidence based
medicine (EBM), benefit risk ratio, farmakoekonomi
6. PFT memutuskan apakah obat baru tersebut tetap masuk
dalam formularium atau tidak
1. Komite Medik
2. Panitia Farmasi Dan Terapi
3. Staf Medis Fungsional (SMF)
Unit Terkait 1. Bidang Pelayanan Medis
2. Bidang Pelayanan Penunjang
3. Instalasi Rawat Inap/Jalan/Penunjang
4. Instalasi Farmasi