SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE /1979
TANGGAL : 9 MARET 1979
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama (Lengkap dengan Gelar)
2 NIP
3 Identitas Lain
4 Pangkat/Golongan ruang
5 Tanggal Lahir / Umur
6 Tempat lahir
7 Jenis Kelamin
8 Agama
9
10 Status Perkawinan
11 Alamat Rumah : a. Jalan

: b. Kelurahan/Desa
: c. Kecamatan
: d. Kota
: e. Propinsi
12 Keterangan Badan : a. Tinggi
: b. Berat Badan Kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat Tubuh
13 Kegemaran Hobi
II. PENDIDIKAN………………

1
II. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI
Nama Kepala
Sekolah /
N Nama STTB/Tanda Lulus/ Direktur/Dekan/
Tingkat Jurusan Tempat
o Pendidikan Ijazah Tahun
Promotor

1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA/SMU
4 Akademi
a. Tk. I
b. Tk. II
c. Tk. III
5 Perguruan
Tinggi
a. Tk. I
b. Tk. II
c. Tk. III
d. Tk. IV
e. Tk. V
f. Sarjana
g. Dokter
6 Pasca Sarjana
7 Dokter
2. KURSUS DAN PELATIHAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI

No Nama Kursus dan Pelatihan Lamanya ( Tgl/ Bln/ Ijazah / Tanda Lulus / Tempat Keterangan
Thn ) s.d ( Tgl/ Bln/ Surat Keterangan Tahun
Thn)

1 2 3 4 5 5

RIWAYAT PEKERJAAN…………………

2
 RIWAYAT PEKERJAAN
RIWAYAT PENGANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN
Berlaku Surat Keputusan Peraturan
Golongan Terhitung Gaji yang
No Pangkat
Ruang Mulai Pokok dijadikan
Tanggal dasar
1
2

PENGALAMAN JABATAN/ PEKERJAAN

No Pengalaman Bekerja Mulai dan Golongan Gaji Surat Keputusan
Sampai Ruang Pokok
Pejabat Nomor Tanggal
Penggajian
2

TANDA JASA / PENGHARGAAN

N Nama Bintang /Satya Lencana/ Penghargaan Tahun Perolehan Pemberi Penghargaan
o
1
2

PENGALAMAN
KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
No Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai
1 -
2 -

SIMPOSIUM / SEMINAR / PANITIA

No Nama Kedudukan / Peranan Bulan / Tahun Instansi Tempat
Penyelenggaraan Penyelenggara
1 -
2 -

3
 KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

2. Anak
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

Bapak dan Ibu Kandung

N Nama Tgl Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

o

Bapak dan Ibu Mertua

N Nama Tgl Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

o

Saudara Kandung

N Nama Jenis Tgl Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

o Kelamin

Saudara Kandung Istri/Suami

N Nama Jenis Tgl Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

o Kelamin

4
 KETERANGAN ORGANISASI

SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KEBAWAH

N Nama ORGANISASI Kedudukan Dalam Dari Tahun Tempat Nama Pimpinan

o Organisasi sampai Tahun Organisasi

SEMASA MENGIKUTI PEDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

N Nama ORGANISASI Kedudukan Dalam Dari Tahun Tempat Nama Pimpinan

o Organisasi sampai Tahun Organisasi

SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

N Nama ORGANISASI Kedudukan Dalam Dari Tahun Tempat Nama Pimpinan

o Organisasi sampai Tahun Organisasi

KEANGGOTAAN DALAM PARPOL

N Nama ORGANISASI Kedudukan Dalam Parpol Dari Tahun Tempat Nama Pimpinan
o sampai Tahun Parpol

KETERANGAN

N Nama Keterangan Surat Keterangan Tanggal

o
Pejabat Nomor

5
 1 Keterangan Tidak Terlibat G.30 SPKI
2 Keterangan Berkelakuan Baik
3 Keterangan Berbadan Sehat
4 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil Pemerintah

Palembang, 2024

nama
NIP.