Kepada

Ketua IBI Cabang Kab. Kediri

Perihal : Permohonan Anggota Di_
Baru IBI Cab. Kab. Kediri Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Lulus Bidan Thn : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatkan diterima menjadi Anggota
IBI
Cabang Kabupaten Kediri.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah Kebidanan ( 3 Lembar )
2. Foto copy STR yang masih berlaku ( 3 Lembar )
3. Foto copy KTP yang masih berlaku ( 3 Lembar )
4. Foto copy Uji Kompetensi ( 3 Lembar )
5. Foto berwarna memakai seragam IBI ukuran 4x6 dan 3x4 (3 Lembar )
6. Foto copy sertifikat dan pelatihan yang dimiliki ( 3 Lembar )
7. Mangakses link https://ibi.data-online.id/member-area
8. Formulir Profil Bidan (terlampir)
9. Surat Keterangan dari bidan koordinator setempat (terlampir)
Atas perhatiannya dan terealisasinya permohonan kami sampaikan banyak
terima kasih.

Kediri,
Pemohon
 IKATAN BIDAN INDONESIA
( IBI )
PENGURUS CABANG KABUPATEN KEDIRI
Sekretariat : Jl. Puskesmas Ngasem ( SLG ) Ds/Kec. Ngasem Kab. Kediri email:ibicabangkabkediri@gmail.com

FORMAT BIODATA

I. BIO DATA PRIBADI

1. NAMA LENGKAP :
2. GELAR AKADEMIK :
3. TEMPAT / TGL LAHIR :
4. NIP / NPTT :
5. ALAMAT T. TINGGAL :
6. AGAMA :
7. GOL DARAH :
8. NAMA SUAMI :

II. PENDIDIKAN.

1. PENDIDIKAN BIDAN DI : LULUS THN :

2. PENDIDIKAN LANJUTAN

a. DI LULUS THN

b. DI LULUS THN

3. PELATIHAN YG TELAH DIIKUTI

SERTIFIKAT
NO JENIS PELATIHAN TAHUN
ADA / TDK ADA
1.
2.
3.
4.
5.

JENIS : ABBK, KB, PI, APN, MTBM, MTBS, BIDAN DELIMA, DLL……………
 IKATAN BIDAN INDONESIA
( IBI )
PENGURUS CABANG KABUPATEN KEDIRI
Sekretariat : Jl. Puskesmas Ngasem ( SLG ) Ds/Kec. Ngasem Kab. Kediri email:ibicabangkabkediri@gmail.com

4. PELATIHAN YANG DIHARAPKAN

a.
b.
c.
d.

III. INSTITUSI BEKERJA

1. PUSKESMAS :
2. R.S / KLINIK :
3. RANTING IBI :
4. ALAMAT KERJA :
5. JABATAN DI ORG IBI :

Kediri,

DI ISI OLEH

FOTO 4 X 6
 IKATAN BIDAN INDONESIA
( IBI )
PENGURUS CABANG KABUPATEN KEDIRI
Sekretariat : Jl. Puskesmas Ngasem ( SLG ) Ds/Kec. Ngasem Kab. Kediri email:ibicabangkabkediri@gmail.com

NAMA : ………………………………………………………..

TEMPAT & TGL LAHIR :…………………………………………………………

ALAMAT RUMAH :…………………………………………………………

………………………………………………………….

HP :………………………..

EMAIL :…………………..........

PENDIDIKAN BIDAN

JENIS DI THN LULUS

SEKOLAH BIDAN
SPR JUR. KEBIDANAN
PBB.A
PBB. B
PBB. C
D.III
D.IV
S.1 / S.2
LAIN – LAIN
GOL DARAH O A B AB

Kediri,…………………
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Jabatan :
Tempat Bekerja :
Alamat :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama :

Tempat Tanggal Lahir:

Tempat Bekerja :

Alamat :

Yang bersangkutan dalam pengajuan KTA Ikatan Bidan Indonesia memang benar berada
dalam wilayah keja saya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Kediri,

Bidan Koordinator

........................................