SURAT PERNYATAAN MEMATUHI ETIKA KEFARMASIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ..........................................................................................

TTL : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………..
Asal Sekolah : …………………………………………………………..
Alamat Kantor : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
No. Tlp./ HP : …………………………………………………………..
E-Mail : …………………………………………………………..
No. Kartu Anggota PAFI : …………………………………………………………..
Terdaftar PAFI Cabang : …………………………………………………………..
Sebagai : …………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etika
Kefarmasian. Apabila dikemudian hari ternyata terjadi sesuatu dalam lain hal, maka saya
bersedia bertanggungjawab berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, ……………………………

Materai 6000

Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI ETIKA KEFARMASIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : RIRIS EDIATI

TTL : DEPOK, 5 MEI 1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : D-3 FARMASI
Asal Sekolah : POLTEKKES JAKARTA II JUR. FARMASI
Alamat Kantor : JL. CILIWUNG RT.02/RW.01
KEL.KEMIRI MUKA, KEC.BEJI, DEPOK
Alamat Rumah : JL. MELUR 4 NO.16 RT.01/RW.06
KEL. BHAKTIJAYA, KEC. SUKMAJAYA, DEPOK
No. Tlp./ HP : 0813-1443-6516
E-Mail : riris.ediati@gmail.com
No. Kartu Anggota PAFI : 3276.0291.1318
Terdaftar PAFI Cabang : DEPOK
Sebagai : ANGGOTA

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etika
Kefarmasian. Apabila dikemudian hari ternyata terjadi sesuatu dalam lain hal, maka saya
bersedia bertanggungjawab berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, ……………………………

Materai 6000

RIRIS EDIATI