SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Angga Permana,S.Farm

Tempat/Tanggal Lahir : Garut,25 Desember 1992

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Pendidikan : S1 Farmasi

Asal Sekolah : UNIGA

Alamat Tempat Bekerja : -

Alamat Rumah : Kp Dusun Maruyung RT 03/ RW 06 Ds Kutamandiri Tanjungsari

Sumedang

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

( Angga Permana,S.Farm )
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Asep Angga Qodrat

Tempat/Tanggal Lahir : Grut, 19 Juni 1994

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : SMK Farmasi

Asal Sekolah : SMK FARMASI YBKP3 GARUT

Alamat Tempat Bekerja : Jl. Raya Banjarwangi, No 125, Kec. BAnjarwangi

Alamat Rumah : Kp. Bukit Dipa RT04/01 Des. Kadongdong, Kec. Banjarwangi Garut

No Telepon/ HP : 082121012939

E-Mail : asepangga06@gmail

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 2016

( Asep Angga Qodrat )

 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Asal Sekolah :

Alamat Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

No Telepon/ HP :

E-Mail :

No Kartu Anggota PAFI :

Terdaftar di PAFI Cabang : Garut

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian,apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar surat pernyataan ini,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut,

()