PROPOSAL PENDIRIAN APOTEK KUNCI SEHAT

Jl. Raya Kunci Penyarang

Kecamatan Sidareja
Kabupaten Cilacap

Oleh
apt. Novia Wulandari, S.Farm.

IKATAN APOTEKER INDONESIA CABANG CILACAP

2023
 KATA PENGANTAR

Dengan rasa syukur, kami mempersembahkan proposal ini sebagai langkah

awal untuk mendirikan Apotek "Kunci Sehat". Apotek ini diharapkan menjadi
salah satu penopang kesehatan masyarakat di sekitar kami, dengan memberikan
pelayanan yang berkualitas dan terpercaya.
Kesehatan merupakan aset berharga yang harus dijaga dan diperhatikan
dengan baik. Menyadari pentingnya peran apotek sebagai mitra dalam menjaga
kesehatan, kami bermaksud untuk membuka Apotek "Kunci Sehat" sebagai wujud
komitmen kami dalam menyediakan obat-obatan dan layanan kesehatan yang
dapat diandalkan.
Proposal ini mencakup rincian mengenai visi dan misi Apotek "Kunci
Sehat", struktur organisasi, fasilitas yang akan disediakan, serta perizinan yang
diperlukan untuk memastikan operasional apotek berjalan sesuai dengan regulasi
yang berlaku. Kami yakin bahwa Apotek "Kunci Sehat" dapat menjadi salah satu
pilihan utama bagi masyarakat dalam memenuhi kebutuhan kesehatan mereka.
Kami menyampaikan apresiasi yang tinggi kepada semua pihak yang telah
memberikan dukungan, baik moril maupun materiil, dalam perjalanan
perencanaan pendirian Apotek "Kunci Sehat" ini. Kami berharap dukungan
tersebut akan terus mengalir sepanjang perjalanan kami dalam menyediakan
layanan kesehatan yang bermutu tinggi.
Semoga proposal ini dapat menjadi pijakan awal yang kokoh untuk
mewujudkan Apotek "Kunci Sehat" sebagai penyedia solusi kesehatan yang
handal dan terpercaya. Terima kasih atas perhatian dan dukungan semua pihak.

Cilacap, …. Desember 2023

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

LEMBAR DEPAN
KATA PENGANTAR ............................................................................................. i
DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iv
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1
A. Latar Belakang................................................................................. 1
B. Kajian Kelayakan Pendirian Apotek ............................................... 2
1. Profil Pelaku Usaha ................................................................ 2
2. Letak calon apotek terletak pada kawasan pedesaan ............. 2
3. Sasaran dan Gambaran Wilayah Kerja .................................. 2
BAB II DATA CALON APOTEK ........................................................................ 3
A. Rencana Operasional dan Struktur Organisasi ................................ 3
1. Jam Operasional ..................................................................... 3
2. Jumlah Tenaga Kefarmasian .................................................. 3
3. Bagan Struktur Organisasi ..................................................... 3
B. Visi Dan Misi .................................................................................. 4
1. Visi ......................................................................................... 4
2. Misi ........................................................................................ 4
3. Tata Nilai................................................................................ 4
C. Uraian Tugas ................................................................................... 4
1. Tugas dan Fungsi Apoteker Pengelola Apotek ...................... 4
2. Tugas dan Fungsi Tenaga Teknis Kefarmasian ..................... 4
3. Tugas dan Fungsi Asisten Tenaga Teknis Kefarmasian ........ 5
D. Standar Pelayanan Operasional Penyelenggaraan Apotek Kunci
Sehat ................................................................................................ 6
E. Lokasi dan Bangunan .................................................................... 17
1. Peta Lokasi ........................................................................... 17
2. Denah Bangunan .................................................................. 18
3. Sarana dan Prasarana ........................................................... 19
F. Daftar Sumber Daya Manusia ....................................................... 20

ii
 G. Perpajakan ..................................................................................... 21
H. Analisa SWOT (Strengh, Weakness, Oportunity, Threat) ............ 22
1. Kekuatan (Strenght) ............................................................. 22
2. Kelemahan (Weakness) ........................................................ 22
3. Peluang (Opportunites) ........................................................ 22
4. Ancaman (Threats) .............................................................. 22
BAB III ANGGARAN BIAYA DAN PENDAPATAN ....................................... 23
A. Aspek Modal dan Biaya ................................................................ 23
B. Rencana anggaran pendapatan dan belanja tahun ke ‐1 (RAPB
tahun ke ‐1) .................................................................................... 23
BAB IV PENUTUP............................................................................................... 26
LAMPIRAN .......................................................................................................... 27
LEMBAR BELAKANG

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Bagan Struktur Organisasi .......................................................... 3

Gambar 2.2. Peta Lokasi dengan Titik Koordinat Google Maps .................... 17
Gambar 3.3. Peta Rencana Pola Bisnis dari DPUPR ...................................... 18
Gambar 2.4. Site Plan ...................................................................................... 18
Gambar 2.5. Denah Bangnan ........................................................................... 19

iv
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Rancangan Perjanjian Kerja Sama antara Penyelenggara

Apotek dan Apoteker ................................................................ 21
Lampiran 2. Perjanjian Pinjam Pakai ............................................................ 31
Lampiran 3. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah....................................... 32
Lampiran 4. Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan .......... 40
Lampiran 5. Dokumen Persetujuan Bangunan Gedung dan Sertifikat
Laik Fungsi ............................................................................... 41
Lampiran 6. Kartu Stok Obat ........................................................................ 42
Lampiran 7. Rencana Papan Nama Dalam ................................................... 43
Lampiran 8. Surat Pesanan............................................................................ 44
Lampiran 9. Salinan Resep ........................................................................... 45
Lampiran 10. Blanko Nota Penjualan ............................................................. 46
Lampiran 11. Surat Pesanan Prekursor ........................................................... 47
Lampiran 12. Surat Pesanan Obat-Obat Tertentu (OOT) ............................... 48
Lampiran 13. Etiket......................................................................................... 49

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pentingnya upaya untuk meningkatkan pelayanan kesehatan
masyarakat, pemerintah telah melakukan berbagai inisiatif, antara lain
pemerataan fasilitas kesehatan dan penyediaan obat-obatan yang terjangkau
bagi seluruh lapisan masyarakat. Perwujudan tujuan pembangunan di
bidang kesehatan oleh negara dan swasta dilakukan melalui penyediaan
fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk apotek. Berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 09 Tahun 2017 tentang Apotek adalah
merupakan sarana pelayanan kefarmasian tempat apoteker melakukan
pelayanan kefarmasian.
Apotek merupakan suatu lembaga yang memiliki dua fungsi yaitu
sebagai unit pelayanan kesehatan (berorientasi pasien) dan unit usaha
(berorientasi keuntungan). Dalam peran kami sebagai departemen layanan
kesehatan, apotek berfungsi sebagai tempat menyediakan obat-obatan yang
dibutuhkan masyarakat untuk mendapatkan kesehatan yang optimal.
Pelayanan yang berorientasi pada pasien bertujuan meningkatkan kualitas
hidup pasien. Peran apoteker diharapkan mampu menyeimbangkan aspek
klinis dan ekonomi demi kepentingan pasien.
Apotek Kunci Sehat merupakan usaha milik perseroan terbatas yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan dicapai melalui pelayanan
pharmaceutical care, melalui pelayanan apotek yang ramah, pendekatan
personal, ketersediaan fasilitas, pelayanan kesehatan, suasana yang nyaman.
Apotek Kunci Sehat berdiri untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
kesehatan untuk masyarakat di sekitar apotek. Dimana disekitar merupakan
daerah padat penduduk dan dilewati kendaraan.

1
B. Kajian Kelayakan Pendirian Apotek
1. Profil Pelaku Usaha
a. Nama Perseroan : PT. Kunci Sehat Sejahtera
b. Alamat Lengkap : Jalan Raya Kunci – Penyarang,
CILACAP, Jawa Tengah
c. Nama Pemilik Usaha : Yohanes Nataluky
d. Tanggal Lahir : 23 Desember 1977
e. Alamat Lengkap : Jalan A. Yani No. 50A,
CILACAP
f. Nomor Induk Kependudukan : 33011123127700002
g. Nomor Pokok Wajib Pajak : 24.249.766.7-522.000
h. Nomor Induk Berusaha : 2710230037744
2. Letak calon apotek terletak pada kawasan pedesaan
3. Sasaran dan Gambaran Wilayah Kerja
Sasaran pelayanan kesehatan apotek ialah masyarakat sekitar
Perumahan Puri Kunci dan sekitarnya dengan kawasan padat
penduduk sekitar 8.325 jiwa. Lokasi apotek berada pada posisi
strategis di pinggir jalan yang dilewati banyak kendaraan. Keberadaan
sarana fasilitas kesehatan di sekitar apotek terdapat Balai Khitan
dengan jarak 0,9 km, Praktik Mandiri Bidan Isriyah, A.Md. Keb.
dengan Jarak 1,2 km dan Apotek Sinar Mulya dengan Jarak 4 km.

2
 BAB II
DATA CALON APOTEK

A. Rencana Operasional dan Struktur Organisasi

1. Jam Operasional
Apotek buka setiap hari dengan jam operasional mulai jam 08.00
- 20.00 WIB, Sedangkan jam praktik Apoteker dari jam 08.00 – 14.30
WIB / 13:30 - 20:00 WIB. Pembagian shift kerja karyawan sebagai
berikut :
a. Shift 1 : 08.00 – 14.30 WIB
b. Shift 2 : 13.30 – 20.00 WIB
2. Jumlah Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek : 1 Tenaga
b. Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) : 1 Tenaga
c. Asisten Tenaga Teknis Kefarmasian (ATTK) : 1 Tenaga
3. Bagan Struktur Organisasi

PEMILIK SARANA APOTEKER

APOTEK PENANGGUNG JAWAB
Yohanes Nataluky apt. Novia Wulandari, S.Farm

TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN
,A.Md.Farm.

ASISTEN TENAGA TEKNIS

KEFARMASIAN
Nama

Gambar 2.1. Bagan Struktur Organisasi

3
B. Visi Dan Misi
1. Visi
“Kunci Sehat Sejahtera”
2. Misi
a. Memberikan pelayanan berkualitas
b. Menjalin kerjasama lintas sektor
c. Melibatkan peran serta masyarakat
d. Meningkatkan kesejahteraan dan profesionalisme.
3. Tata Nilai
Menjadi pilihan utama dalam memenuhi kebutuhan kesehatan melalui
penerapan pelayanan yang terpercaya dengan menjunjung nilai KUNCI
(komunikatif, jujur, inisiatif, cekatan dan inovatif) agar mencapai
masyarakat yang sehat sejahtera.
a. K : Komunikatif
b. U : Jujur
c. N : Inisiatif
d. C : Cekatan
e. I : Inovatif

C. Uraian Tugas
1. Tugas dan Fungsi Apoteker Pengelola Apotek
a. Berkewajiban mengelola apotek dalam hal administrasi,
personalia, pelayanan kefarmasian dan manajerial
b. Melakukan tahap-tahap untuk pengembangan kualitas dan hasil
apotek
c. Merealisasikan visi dan misi
d. Memimpin kegiatan apotek
2. Tugas dan Fungsi Tenaga Teknis Kefarmasian
a. Pelayanan kefarmasian (pelayanan obat bebas dan obat dengan
resep) sesuai petunjuk Apoteker Pengelola Apotek.
b. Menyusun, membendel dan menyimpan resep dengan baik.

4
 c. Melakukan penerimaan barang datang dan dimasukkan buku
pembelian
d. Menyimpanan obat sesuai alfabetis, bentuk sediaan, dan suhu
penyimpanan serta memelihara agar tetap bersih dan rapih
e. Menerima barang pesanan, memeriksa dan menandatangani
faktur, mencatat kedalam buku pembelian (komputer) dan
menjaga agar daftar harga up to date.
f. Mengerjakan pengubahan bentuk pembuatan sedían racikan dan
meracik.
g. Mendata kebutuhan obat di buku defecta untuk pengadaan
h. Melaksanakan stok opname
i. Mencatat laporan penggunaan obat dan perbekalan farmasi
(narkotik, psikotropik, resep, OGB, OWA) dan waktu
kadaluwarsa.
j. Membuat laporan narkotika dan psikotropika, pemusnahan obat
dan resep, serta keuangan (bulanan dan tahunan).
k. Bertanggungjawab mengenai administrasi keuangan
l. Bertanggung jawab kepada Apoteker Pengelola Apotek atas
segala kebenaran tugas yang di selesaikannya.
3. Tugas dan Fungsi Asisten Tenaga Teknis Kefarmasian
a. Pelayanan kefarmasian (non resep)
b. Melaksanakan tata cara menyimpan resep
c. Pencatatan sediaan farmasi
d. Memerika sediaan farmasi yang habis
e. Memeriksa dan mengendalikan sediaan farmasi yang mendekati
waktu kedaluarsa
f. Memeriksa dan mengendalikan sediaan farmasi sesuai dengan
pola pembelian konsinyasi
g. Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi sesuai dengan
golongannya.
h. Bertanggungjawab mengenai administrasi keuangan

5
 i. Bertanggung jawab kepada Apoteker Pengelola Apotek atas
segala kebenaran tugas yang di selesaikannya.

D. Standar Pelayanan Operasional Penyelenggaraan Apotek Kunci Sehat

APOTEK STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1

KUNCI SEHAT OPERASIONAL
NO Revisi Nomor
- A – 100
PERENCANAAN
Tanggal Revisi Mulai Berlaku
OBAT
- 2023

1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pengawasan dan pelaksanaan perencanaan sediaan
farmasi dalam menjamin ketersediaan di apotek dengan jenis dan jumlah yang
sesuai kebutuhan.

2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek

3. PROSEDUR
3.1 Apoteker mengkaji pola penyakit, pola konsumsi, budaya, dan kemampuan
daya beli masyarakat.
3.2 Apoteker menganalisa dan menetapkan jumlah dan skala prioritas sediaan
farmasi
3.3 Apoteker memastikan keabsahan legalitas distributor agar menjamin
persyaratan mutu sediaan farmasi
3.4 Apoteker membuat perkiraan perencanaan sediaan farmasi.
3.5 Apoteker melakukan pembelian ke distributor.

Diperiksa oleh Disetujui oleh

. Apoteker Pengelola Apotek

........................................... apt. Novia Wulandari, S.Farm.

6
 APOTEK STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1
KUNCI SEHAT OPERASIONAL
NO Revisi Nomor
- A – 101
PENGADAAN OBAT
Tanggal Revisi Mulai Berlaku
- 2023

1 TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pengawasan dan pelaksanaan kegiatan pengadaan
sehingga memperoleh jenis dan jumlah sediaan farmasi sesuai kebutuhan serta
menjamin ketersediaan di apotek.

2 PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek

3 PROSEDUR
3.1 Apoteker memastikan sediaan farmasi memiliki ijin edar atau nomor
registrasi
3.2 Karyawan mencatat sediaan farmasi pada buku defecta apabila jumlah stok
minim.
3.3 Apoteker dalam menentukan jumlah dan jenis sediaan farmasi
mempertimbangankan ketersediaan anggaran, harga, penggunaan obat atau
menggunakan analisa PARETO-ABC.
3.4 Apoteker membuat Surat Pesanan yang didasarkan pada data perencanaan
yang telah dibuat kepada masing-masing distributor yang telah diseleksi.
Untuk Surat Pesanan Regular dan OOT sejumlah 2 (dua) rangkap sedangkan
Surat Pesanan khusus 3 (tiga) rangkap untuk obat Prekursor, Psikotropika,
dan Narkotika.
3.5 Apoteker mengecek kembali surat pesanan yang telah dibuat
3.6 Surat Pesanan harus di tanda tangani oleh Apoteker Pengelola Apotek dan
diberi stempel.

Diperiksa oleh Disetujui oleh

. Apoteker Pengelola Apotek

........................................... apt. Novia Wulandari, S.Farm.

7
 APOTEK STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1
KUNCI SEHAT OPERASIONAL
NO Revisi Nomor
- A – 102
PENERIMAAN OBAT
Tanggal Revisi Mulai Berlaku
- 2023

1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pengawasan dan pelaksanaan penerimaan sediaan
farmasi di apotek.

2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek

3. PROSEDUR
1.1 Tenaga kefarmasian memastikan legalitas faktur meliputi : identitas distributor
dan apotek pemesan
1.2 Tenaga kefarmasian mengecek kesesuaian surat pesanan, faktur, dan sediaan
farmasi meliputi: jumlah, kondisi fisik, bentuk dan kekuatan sediaan, nomor
batch, expire date, dan harga. Disimpan jika sudah sesuai.
1.3 Setelah pengecekan sesuai, faktur ditandatangani pihak apotek dengan
mencantumkan nama lengkap dan SIPA lalu distampel. Faktur asli diserahkan
ke PBF dan salinannya disimpan untuk arsip apotek.
1.4 Apabila terjadi ketidaksesuaian dengan surat pesanan segera dikembalikan ke
distributor, sertakan bukti retur, salinan faktur penjualan.
1.5 Ketidaksesuaian nomor batch antara fisik dan faktur dikoreksi dan konfirmasi
ke distributor.

Diperiksa oleh Disetujui oleh

. Apoteker Pengelola Apotek

........................................... apt. Novia Wulandari, S.Farm.

8
 APOTEK STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1
KUNCI SEHAT OPERASIONAL
NO Revisi Nomor
- A – 103
PENYIMPANAN
Tanggal Revisi Mulai Berlaku
OBAT
- 2023

1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pengawasan dan pelaksanaan penyimpanan sediaan
farmasi di apotek.

2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek

3. PROSEDUR
3.1 Tenaga kefarmasian mencatat sediaan farmasi yang telah sesuai (tanggal,
nomor batch, jumlah, expired date, dan paraf di kartu stok).
3.2 Tenaga kefarmasian menyimpan obat dengan rapi sesuai bentuk alfabetis,
bentuk sediaan, golongan obat dan suhu penyimpanan agar pengambilan
mudah. Untuk penyusunan obat LASA (Look Alike Sund Alike = rupa dan
pengucapan mirip) diselingi dengan obat lain.
3.3 Tenaga kefarmasian menyimpanan sediaan farmasi menggunakan sistem First
In First Out (FIFO = pertama masuk, pertama keluar) dan First Expired first
Out (FEFO = pertama kadaluwarsa, pertama keluar). Harus selalu dicatat di
kartu stok.
3.4 Tenaga kefarmasian selalu mencatat setiap penambahan dan pengambilan obat
di kartu stok .
3.5 Menyediakan tempat khusus di luar ruang peracikan untuk menyimpan obat
yang kadaluwarsa atau rusak.

Diperiksa oleh Disetujui oleh

. Apoteker Pengelola Apotek

........................................... apt. Novia Wulandari, S.Farm.

9
 APOTEK STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1
KUNCI SEHAT OPERASIONAL
NO Revisi Nomor
- PELAYANAN A – 104

Tanggal Revisi
OBAT TANPA Mulai Berlaku
- RESEP 2023

1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan obat kepada pasien yang
ingin melakukan swamedikasi

2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek

3. PROSEDUR
1.1 Tenaga kefarmasian menyapa pasien dengan ramah.
1.2 Tenaga kefarmasian mendengarkan keluhan dan permintaan obat.
1.3 Tenaga kefarmasian menggali informasi dari pasien meliputi:
- Obat tersebut untuk siapa.
- Gejala yang dirasakan, penyebab, sudah berapa lama.
- Obat yang sudah dikonsumsi untuk penaganan keluhan.
- Obat lain yang sedang dikonsumi.
- Bertanya mengenai alergi obat atau makanan.
- Informasi lain yang dibutuhkan
1.4 Tenaga kefarmasian mengambil keputusan dalam memilih obat secara rasional
dan kemampuan ekonomi pasien.
1.5 Tenaga kefarmasian memberi informasi mengenai nama obat, dosis, cara
pakai, efek samping, cara penyimpanan serta informasi lain yang dapat
menunjang terapi pengobatan.
1.6 Tenaga kefarmasian mendokumentasikan dalam patient medication record.
1.7 Tenaga kefarmasian menjaga kerahasiaan data pasien.

Diperiksa oleh Disetujui oleh

. Apoteker Pengelola Apotek

........................................... apt. Novia Wulandari, S.Farm.

10
 APOTEK STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1
KUNCI SEHAT OPERASIONAL
NO Revisi PELAYANAN Nomor
- A – 105
OBAT DENGAN
Tanggal Revisi Mulai Berlaku
RESEP RACIK
- 2023
DAN NON RACIK
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan terhadap permintaan
tertulis dari dokter, dokter gigi, dokter hewan.

2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek

3. PROSEDUR
3.1 Skrining Resep:
3.1.1 Tenaga kefarmasian memeriksa kelengkapan dan keabsahan resep
meliputi nama dokter, nomor ijin praktek, alamat, tanggal resep, paraf
dokter, dan identitas pasien (nama, alamat, berat badan, umur, jenis
kelamin).
3.1.2 Tenaga kefarmasian memeriksa kekesuaian farmasetik yaitu bentuk
sediaan, dosis, frekuensi, kekuatan, stabilitas, inkompatibilitas, cara dan
lama pemberianobat.
3.1.3 Tenaga kefarmasian mengkaji aspek klinis tentang alergi, efek
samping, interaksi obat
3.2 Tenaga kefarmasian memberikan informasi harga obat untuk resep racikan,
jika pasien setuju maka selanjutnya dilakukan penyiapan obat .
3.3 Penyiapan Sediaan Farmasi
3.3.1 Tenaga kefarmasian menyiapkan sediaan farmasi sesuai dengan
permintaan resep.
3.3.2 Tenaga kefarmasian menghitung kesesuaian dosis.
3.3.3 Tenaga kefarmasian mencatat pengeluaran obat pada kartu stok.
3.3.4 Tenaga kefarmasian menyiapkan etiket warna putih untuk obat dalam
atau warna biru untuk obat luar.
3.3.5 Pada resep racikan Tenaga kefarmasian melakukan penggerusan atau
pencampuran hingga homogen lalu dikemas dan diberi etiket.
3.3.6 Pada etiket tenaga kefarmasian menuliskan nomor resep, tanggal resep,
nama pasien, nama obat dan cara pemakaian.

11
 3.4 Penyerahan Sediaan farmasi
3.4.1 Tenaga kefarmasian melakukan pemeriksaan akhir sebelum penyerahan
obat.
3.4.2 Tenaga kefarmasian menyerahkan obat disertai informasi.
3.4.3 Tenaga kefarmasian menyimpan dan mendokmentasikan resep
3.5 Tenaga kefarmasian memonitoring pasien mengenai keberhasilan terapi,
kepatuhan minum obat dan efek samping.

Diperiksa oleh Disetujui oleh

. Apoteker Pengelola Apotek

........................................... apt. Novia Wulandari, S.Farm.

APOTEK STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1

KUNCI SEHAT OPERASIONAL
NO Revisi Nomor
- A – 106
PELAYANAN
Tanggal Revisi INFORMASI OBAT Mulai Berlaku
- 2023

1. TUJUAN
Prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh apoteker guna
memberikan informasi dan konsultasi secara akurat, tidak bias, aktual, terkini,
mudah dipahami, etis dan bijaksana.

2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek

3. PROSEDUR
3.1 Tenaga kefarmasian memberikan informasi kepada pasien berdasarkan resep
atau kartu (medication record) atau kondisi kesehatan pasien baik lisan
maupun tertulis.
3.2 Tenaga kefarmasian melakukan penelusuran literatur bila diperlukan, secara
sistematis untuk memberikan informasi.

12
 3.3 Tenaga kefarmasian menjawab pertanyaan pasien dengan jelas dan mudah
dimengerti, tidak bias, etis dan bijaksana baik secara lisan maupun tertulis.
3.4 Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien :
- Jumlah, jenis dan kegunaan masing-masing obat.
- Cara pemakaian obat meliputi : bagaimana cara penggunaan obat, waktu
konsumsi, dosis, dan rentang waktu minum obat.
- Penggunaan indikasi untuk tiap-tiap obat.
- Peringatan efek samping obat yang mungkin terjadi kepada pasien.
- Memberitahukan cara penyimpanan obat, beyond use date dan suhu
penyimpanan obat.
- Meyakinkan pasien akan pentingnya kepatuhan penggunaan obat.
3.5 Tenaga kefarmasian mendokumentasikan setiap kegiatan pelayanan informasi
obat.
3.6 Tenaga kefarmasian menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, dan lain-
lain).

Diperiksa oleh Disetujui oleh

. Apoteker Pengelola Apotek

........................................... apt. Novia Wulandari, S.Farm.

13
 APOTEK STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1
KUNCI SEHAT OPERASIONAL
NO Revisi Nomor
- A – 107
KONSELING
Tanggal Revisi Mulai Berlaku
- 2023

1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk meningkatkan pengetahuan, pemahaman, kesadaran dan
kepatuhan sehingga terjadi perubahan perilaku penggunaan obat serta
menyelesaikan masalah pasien.

2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek

3. PROSEDUR
3.1 Apoteker membuka komunikasi dan memperilahkan duduk kepada pasien /
keluarga pasien.
3.2 Apoteker menanyakan 3 (tiga) pertanyaan kunci menyangkut obat yang
diberikan dokter kepada pasien dengan metode open-ended question. Untuk
resep baru bisa dengan 3 prime question:
3.2.1 Apa yang disampaikan dokter mengenai obat ini?
3.2.2 Bagaimana dokter menjelaskan cara pemakaiannya?
3.2.3 Apa harapan dokter setelah konsumsi obat ini ?
Untuk resep ulang:
3.2.4 Apakah ada gejala atau keluhan yang dirasakan pasien?
3.2.5 Bagaimana cara penggunaan obat?
3.2.6 Adakah keluhan selama pengobatan?
3.3 Apoteker menjelaskan dan memeragakan cara penggunaan obat-obat
tertentu seperti obat tetes, suppositoria, inhaler dan lain-lain.
3.4 Apoteker melakukan verifikasi akhir diantaranya:
3.4.1 Memvalidasi pemahaman pasien.
3.4.2 Identifikasi dan penyelesaian masalah yang berhubungan dengan cara
pemakaian obat agar terapi optimal.
3.5 Apoteker mencatat konseling yang telah dilakukan pada kartu pengobatan

Diperiksa oleh Disetujui oleh

. Apoteker Pengelola Apotek

........................................... apt. Novia Wulandari, S.Farm.

14
 APOTEK STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1
KUNCI SEHAT OPERASIONAL
NO Revisi Nomor
- PELAYANAN A – 108

Tanggal Revisi HOME CARE Mulai Berlaku

- 2023

1. TUJUAN
Prosedur dibuat untuk memberikan pelayanan kefarmasian yang diberikan di
rumah bagi pasien yang kondisi fisiknya tidak memungkinkan untuk datang ke
apotek

2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek

3. CARA HOME CARE

Apoteker melakukan kunjungan pasien secara langsung ke rumah atau melalui
telepon

4. RUANG LINGKUP
Apoteker monitoring kondisi pasien saat dan setelah konsumsi obat
Apoteker melakukan konseling
Apoteker menginformasi penggunaan obat yang baik dan benar

5. PROSEDUR
5.1 Apoteker menyeleksi pasien melalui PMR
5.2 Apoteker menawarkan pelayanan home care ke pasien
5.3 Apoteker mengkaji riwayat pengobatan
5.4 Apoteker melakukan kunjungan atau melalui telepon
5.5 Apoteker mencatat, mengevaluasi dan menindak lanjuti pengobatan setelah
kunjungan.

Diperiksa oleh Disetujui oleh

. Apoteker Pengelola Apotek

...........................................
apt. Novia Wulandari, S.Farm.

15
 APOTEK STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1
KUNCI SEHAT OPERASIONAL
NO Revisi Nomor
- A – 109
PENCATATAN
Tanggal Revisi DAN PELAPORAN Mulai Berlaku
- 2023

1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan pencatatan dan pelaporan sediaan farmasi
di apotek.

2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek

3. PROSEDUR
3.1 Pencatatan
Tenaga kefarmasian melakukan pencatatan secara digital maupun manual
dilakukan pada setiap proses pengelolaan Sediaan Farmasi meliputi
3.1.1 Pengadaan (buku defecta, surat pesanan dan faktur)
3.1.2 Penerimaan
3.1.3 penyimpanan obat pada kartu stok setiap kali penerimaaan atau
pengeluaran obat, obat rusak, hilang, atau kadaluwarsa.
3.1.4 Distribusi sediaan farmasi dilakukan pencatatan setiap kali mutasi pada
masing-masing kartu stok. Dimana tiap 1 (satu) lembar digunakan
untuk 1 (satu) jenis sediaan
3.1.5 Distribusi keuangan meliputi catatan keluar masuk uang, catatan
perpajakan dan catatan laporan keuangan akhir tahun
3.1.6 penyerahan (nota atau struk penjualan) dan pencatatan lainnya
disesuaikan dengan kebutuhan.
3.2 Pelaporan
Tenaga kefarmasian melakukan pelaporan internal dan ekstrernal setiap
bulan

16
 3.2.1 Pelaporan internal : total mutasi tiap obat Hasil stock opname.
3.2.2 Pelaporan eksternal : pelaporan narkotika dan psikotropik paling
lambat tanggal 10 ke Kementrian Kesehatan RI melalui sistem online
di situs www.sipnap.kemkes.go.id,
Diperiksa oleh Disetujui oleh

. Apoteker Pengelola Apotek

........................................... apt. Novia Wulandari, S.Farm.

E. Lokasi dan Bangunan

1. Peta Lokasi

A
D
B
C

Gambar 2.2. Peta Lokasi dengan Titik Koordinat Google Maps

Titik Koordinat :
a. Titik A : 7°27'36.2"S 108°48'33.0"E
b. Titik B : 7°27'36.5"S 108°48'33.2"E
c. Titik C : 7°27'36.7"S 108°48'33.0"E
d. Titik D : 7°27'36.3"S 108°48'32.8"E

17
 Gambar 2.3. Peta Rencana Pola Bisnis dari DPUPR

Gambar 2.4. Site Plan

2. Denah Bangunan
Sedang dalam Proses

18
3. Sarana dan Prasarana
a. Bangunan
Untuk bangunan di Apotek Kunci Sehat terdiri dari:
1) Ruang tunggu
2) Ruang penerimaan resep
3) Ruang penyerahan obat dan kasir
4) Ruang pelayanan resep dan peracikan
5) Ruang konseling
6) Ruang penyimpanan sediaan farmasi
7) Ruang penyimpanan dokumen administrasi
8) Toilet
Untuk kelengkapan bangunan apotek terdiri dari :
1) Penerangan Apotek
2) Sumber air bersih
3) Tempat sampah
4) Pendingin Ruangan/ AC
b. Peralatan dan Perlengkapan
1) Peralatan
a) Alat pembuatan : pengolahan dan peracikan, terdiri
dari timbangan dan anak timbangan, mortir dan
stamper, sudip, batang pengaduk, gelas ukur dll
b) Alat perbekalan farmasi : pot plastik berbagai
ukuran, lemari pendingin, kertas puyer, lemari dan
rak penyimpan obat.
c) Wadah pengemas dan pembungkus : plastik, etiket,
tas plastik, steples.
d) Alat administrasi : surat pesanan obat (regular,
prekursor dan OOT), nota penjualan, buku
pembelian obat, buku pengeluaran obat, buku
defekta, buku resep, kartu stok, kuitansi, alat tulis,
blanko salinan resep, stempel apotek.

19
 2) Perlengkapan
a) Obat (obat bebas, obat bebas terbatas, obat keras)
b) Alat kesehatan
c) Produk makanan dan minuman: susu, madu, dll
3) Buku- Buku Standar
a) Farmakope Indonesia
b) ISO edisi terbaru
c) Dan buku standar yang lain

F. Daftar Sumber Daya Manusia

Untuk dapat mengelola sebuah apotek diperlukan tenaga kerja yang
sesuai di bidang, oleh karenanya diperlukan pengelolaan SDM yang efektif
dan efisien sehingga tujuan apotek dapat tercapai diantaranya :
Nama : apt. Novia Wulandari, S.Farm.
Alamat Domisili : Dusun Sidanegara RT 001 RW 001 Desa Sidanegara
Kecamatan Kedungreja Kabupaten Cilacap
Nomor STR : Sedang dalam proses
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Nama : ……………..… A.Md.Farm.

Alamat Domisili : ……………..…
Nomor STR : ----
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian

Nama : ……………..… SMK Farmasi

Alamat Domisili : ……………..…
Jabatan : Asisten Tenaga Teknis Kefarmasian

20
G. Perpajakan
Pajak adalah iuran wajib yang dipungut oleh pengusaha dalam hal
ini adalah pemerintah berdasarkan norma-norma hukum yang berlaku. Ada
beberapa jenis pajak yang dibayarkan, yaitu :
1. Pajak langsung adalah pajak yang harus dibayar sendiri oleh wajib
pajak yang besangkutan.
2. Pajak tidak langsung adalah pajak yang pada akhirnya dilimpahkan
kepada pihak lain, misalnya pajak pertambahan nilai (PPN) dan
materai.
Macam pajak yang harus dibayar yaitu:
a. Pajak PPH Final
Pajak penghasilan dikenakan pada apotek 0,5% dari omset
setiap bulan.
b. Pajak Reklame
Pajak reklame dikenakan terhadap pemasangan papan nama
apotek, pajak ini dibayarkan satu tahun sekali.
c. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)
PBB adalah pajak atas tanah dan bangunan apotek, besarnya
pajak ditentukan oleh luas tanah dan bangunan apotek.
d. Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
PPN apotek dibayarkan melalui PBF, karena apotek
membayar PPN saat pelunasan faktur kepada PBF. PPN
dibebankan dalam harga jual obat. Jadi harga jual obat diperoleh
dari netto obat dari PBF, ditambah PPN 1% kemudian dikalikan
dengan rasio keuntungan apotek.

21
H. Analisa SWOT (Strengh, Weakness, Oportunity, Threat)
1. Kekuatan (Strenght)
a. Apotek dengan konsep pelayanan “Patient Oriented” yang
berbasis pelayanan kefarmasian (Pharmaceutical Care) meliputi
pelayanan informasi obat dan konseling.
b. Apotek terletak di Jl. Raya Kunci Penyarang Kecamatan
Sidareja Kabupaten Cilacap merupakan jalan akses utama dari
Desa Penyarang dan Desa Karanggedang untuk menuju ke pusat
perbelanjaan.
c. Apotek terletak di area strategis perumahan dan mudah
dijangkau oleh area sekitar karena terletak di tepi jalan utama.
d. Satu-satunya apotek di Desa Kunci yang dapat memfasilitasi
wilayah desa sekitarnya Desa Penyarang dan Desa
Karanggedang.
e. Akses kendaraan dua arah dengan dilalui kendaraan roda dua
dan roda empat.
f. Apotek menyediakan produk obat bebas, bebas terbatas, obat
keras, obat tradisional, suplemen anak dan dewasa, susu formula
dan minuman.
g. Mempunyai SDM yang berpotensi di bidangnya, professional,
memiliki semangat kerja yang tinggi dan etika yang santun.
h. Apotek memiliki area parkir kendaraan yang memadai.
2. Kelemahan (Weakness)
Apotek baru sehingga belum terlalu dikenal masyarakat di luar
penduduk sekitar
3. Peluang (Opportunites)
Jumlah kepadatan penduduk yang cukup tinggi, sehingga merupakan
sumber konsumen potensial
4. Ancaman (Threats)
Lokasi tidak berada di pusat perbelanjaan, sehingga target kosumen
terbatas.

22
 BAB III
ANGGARAN BIAYA DAN PENDAPATAN

A. Aspek Modal dan Biaya

Modal : Rp. 120.000.000
No. Keterangan Biaya
1. Modal operasional (obat, perbekalan farmasi 100.000.000
lain, perlengkapan apotek)
2. Cadangan modal 20.000.000
TOTAL 120.000.000

B. Rencana anggaran pendapatan dan belanja tahun ke ‐ 1 (RAPB tahun

ke ‐ 1)
a. Biaya rutin perbulan tahun ke-1
APA Rp 3.500.000
Asisten apoteker Rp 1.500.000
Karyawan Rp 800.000
Jumlah Rp 5.800.000
b. Biaya lain-lain perbulan tahun ke- 1
Listrik, air, dan sampah Rp 800.000
Embalase Rp 100.000
Jumlah Rp 900.000
Biaya Keseluruhan Rp 6.700.000
Biaya rutin bulanan 12 x @ 6.700.000 Rp 80.400.000
THR Rp 3.500.000
Total Rp 83.900.000

c. Penjualan tahun ke-1

Pada tahun pertama diprediksikan resep yang masuk 1
lembar per hari perkiraan harga rata‐ rata
20.000,00/lembar resep.

23
 Penjualan obat resep tahun I (keuntungan 25%)
1 lembar x 313 hari x Rp 20.000 Rp 6.260.000
Penjualan obat bebas (keuntungan 15%)
313 hari x Rp 700.000 Rp 219.100.000
Penjualan OWA (keuntungan 25%)
313 x Rp 1.100.000 Rp 344.300.000
Penjualan alat kesehatan (keuntungan 20%)
313 hari x Rp 80.000 Rp 25.040.000
Penjualan perlengkapan bayi (keuntungan 15%)
313 hari x Rp 120.000 Rp 37.560.000
Jumlah pemasukan Rp 632.260.000

d. Pengeluaran rutin tahun ke-1

Pembelian obat resep
75% x Rp 6.260.000 Rp 4.695.000
Pembelian obat bebas
85% x Rp 219.100.000 Rp 186.235.000
Pembelian OWA
75% x Rp 344.300.000 Rp 258.225.000
Pembelian alat kesehatan
80% x Rp 25.040.000 Rp 20.032.000
Pembelian perlengkapan bayi
85% x Rp 37.560.000 Rp 31.926.000 (+)

Jumlah Biaya variable Rp 501.113.000

Pengeluaran (biaya tetap) tahun ke-1 Rp 83.900.000 (+)
Jumlah Rp 585.013.000

e. Perhitungan laba/rugi
Pemasukan Rp 632.260.000
Pengeluaran Rp 585.013.000

24
 Laba kotor Rp 47.247.000

Pembayaran pajak
Laba sebelum pajak Rp 47.247.000
Pajak pendapatan 1% Rp 472.470
Laba bersih Rp 46.774.530

f. Perhitungan BEP
BEP 1
꞊ 1−𝑉𝐶 (𝑏𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙) x FC (biaya tetap)
𝑃𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛

1
꞊ 1− 501.113.000 x 83.900.000
632.260.000

BEP ꞊ Rp 404.482.100,2 / tahun

BEP ꞊ Rp 33.706.841 / bulan
BEP ꞊ Rp 92.347 / hari

g. Perhitungan ROI (Return On

Invesment) ROI =
𝐿𝑎𝑏𝑎 𝑏𝑒𝑟𝑠𝑖ℎ
x 100%
𝑀𝑜𝑑𝑎𝑙
46.774.530
ROI = x 100%
120.000.000

ROI = 38.97%

\ h. Payback Period (PBP)

𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑖𝑛𝑣𝑒𝑠𝑡𝑎𝑠𝑖
PBP = x 12
𝑙𝑎𝑏𝑎 𝑏𝑒𝑟𝑠𝑖ℎ

120.000.000
PBP = x 12
46.774.530

PBP = 31 bulan atau 2 tahun 6 bulan

25
 BAB IV
PENUTUP

Dengan adanya perizinan pendirian apotek ini membantu apoteker dapat

melaksanakan kerja profesinya sebagai salah satu tenaga kesehatan yang bergerak
di bidang pelayanan kefarmasian serta apotek mampu menjadi fasilitas penyedia
pharmaceutical care yang mumpuni bagi masyarakat sekitar.

26
Lampiran 1. Rancangan Perjanjian Kerja Sama antara Penyelenggara Apotek
dan Apoteker

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PEMILIK SARANA APOTEK (PSA) DENGAN APOTEKER
PENANGGUNG JAWAB APOTEK (APJ)

Berpedoman pada KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA SERTIFIKAT PENDAFTARAN PENDIRIAN
PERSEROAN PERSEORANGAN NOMOR AHU-073658.AH.01.30.TAHUN
2023.
Pada hari ini, Rabu tanggal 06 Desember 2023 jam 08.00 WIB. Pihak yang
bertanda tangan dibawah ini:
Sebagai Pihak Pertama:
Nama : Yohanes Nataluky.
NIK : 3301112312770002
Tempat Tanggal Lahir : Kebumen, 23 Desember 1977
Alamat : Jln. A. Yani No.50A, RT.02 RW.01, Sidareja, Kab.
Cilacap

Sebagai Pihak Kedua:

Nama : apt. Novia Wulandari, S.Farm.
NIK : 3301014211980001
Tempat Tanggal Lahir : Cilacap, 02 November 1998
Alamat : Sidanegara, RT.01 RW.01, Kedungreja, Kab. Cilacap
Pihak pertama dan kedua setuju menandatangani perjanjian kerjasama tentang
penanggungjawaban pelayanan kefarmasian dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Dengan perjanjian kerjasama ini, yang dimaksud dengan:
1. Apotek Kunci Sehat adalah sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
kefarmasian.

27
2. Penanggungjawab pelayanan kefarmasian adalah seorang apoteker yang
bertanggung jawab tentang pelayanan obat dan alat kesehatan (yang berhubungan
dengan kefarmasian).

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk melaksanakan kerja sama didalam
menjalankan dan mengelola apotek sesuai perundangan yang berlaku.

PASAL 3
JASA
1. Pihak pertama akan membayar setiap bulan kepada pihak kedua yaitu jasa profesi
sebesar Rp. 3.500.000.
2. Selain jasa profesi dalam pasal 3 ayat 1, juga akan mendapatkan Tunjangan Hari
Raya (THR) yaitu besarnya telah ditentukan bersama.
3. Jaminan kesehatan dan ketenagakerjaan bagi pihak kedua.

PASAL 4
WAKTU KERJA
1. Pihak kedua sebagai apoteker penanggung jawab kefarmasian di Apotek Kunci
Sehat, berkewajiban merencanakan, mengadakan, menyimpan, dan menyalurkan
perbekalan farmasi sesuai dengan persyaratan Cara Distribusi Obat yang Baik
(CDOB), sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009.
2. Jam pelayanan hari Senin-Minggu, shift 1 jam 07.00-14.30 WIB, shift 2 jam 13.30-
20.00 WIB. Untuk hari libur sekali setiap minggu.

PASAL 5
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Tugas dan tanggung jawab pihak kedua sebagai apoteker penanggung jawab
pelayanan kefarmasian di Apotek Kunci Sehat sebagai berikut :
1. Perencanaan, pengadaan, penyimpanan, pencatatan, pelaporan dan pendistribusian
obat sesuai dengan undang-uandanng yang berlaku.
2. Pemberian pelayanan informasi mengenai perbekalan farmasi dan pelayanan
konseling obat.
3. Memberi pengetahuan tentang obat atau produk kefarmasian kepada masyarakat.
4. Meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian kepada pasien.

28
5. Mendukung dan melaksanakn visi misi apotek.
6. Pihak kedua bersedia bertanggung jawab dalam pelaporan di Apotek Kunci Sehat
selama menmjabat sebagai apoteker penanggung jawab apotek. Apabila
dikemudian hari pihak kedua mengundurkan diri dan ada permasalahan atau
kendala berkaitan dengan Apotek Kunci Sehat maka pihak pertama akan
bertanggung jawab penuh dengan kesepakatan bersama (pihak 1 dan pihak 2).

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Surat perjanjian ini berlaku 5 tahun terhitung sejak tanggal diberikan Surat ijin
Praktek Apoteker (SIPA) kepada apoteker penanggung jawab.
2. Jangka waktu sebagai mana tersebut dalam ayat 1 dapat diakhiri atau dapat
diperpanjang berdasarkan kesepakatan bersama (pihak 1 dan pihak 2).
3. Apabila dalam masa perjanjian kerja sama sesuai pasal 6 ayat 1 pihak kedua akan
mengundurkan diri sebagai apoteker penanggung jawab di Apotek Kunci Sehat
maka dalam masa 3 bulan sebelum keluar wajib mencarikan pengganti seorang
apoteker dan berdasarkan kesepakatan bersama (pihak 1 dan pihak 2).

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan atau ketidakcocokan dari
perjanjian yang sudah ditetapkan, maka akan diadakan peninjauan kembali oleh
kedua pihak (pihak 1 dan pihak 2).
2. Apabila dalam masa perjanjian kerja sama tersebut terjadi perselisihan sebagai
akibat dari pelaksanaan perjanjian ini maka kedua pihak (pihak 1 dan pihak 2) akan
menyelesaikan secara musyawarah untuk mencari mufakat.

PASAL 8
ATURAN PENUTUP
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian hari oleh
kedua pihak (pihak 1 dan pihak 2) dan dituangkan dalam perjanjian tambahan yang
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisah dari perjanjian ini.
2. Dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua pihak akan melakukan evaluasi dan
peninjauan kembali apabila ada hambatan atas pelaksanaannya.

29
Demikian perjanjian kerja sama ini disetujui dan dibuat rangkap dua yang sama
bunyinya bermaterai dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. Masing-masing
pihak memiliki satu lembar dan memiliki kekuatan hukum yang sama.

Pemilik Apotek Kunci Sehat Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Yohanes Nataluky apt. Novia Wulandari, S.Farm

30
Lampiran 2. Perjanjian Pinjam Pakai

SURAT PERJANJIAN PINJAM PAKAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : EVA KORDIANA SUROJO
Alamat : Jl. A. Yani No.50A Ds.Gunungreja Kec. Sidareja
Bertindak selaku Pemilik Ruko Perumahan Kunci, Jl. Kunci-
Penyarang disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : YOHANES NATALUKY
Alamat : Jl. A. Yani No.50A Ds.Gunungreja Kec. Sidareja
Bertindak selaku Peminjam Ruko Perumahan Kunci, Jl. Kunci-
Penyarang disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini membuat perjanjian bahwa PIHAK PERTAMA,
meminjamkan Ruko Perumahan Kunci kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA dengan
rincian sebagai berikut:
1. Ruko 2 Lantai di Perumahan Kunci, Jl. Kunci-Penyarang.
2. Luas Tanah 78m2, Luas Bangunan 90m2.
Seluruh barang yang diterima dalam keadaan baik dan lengkap, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk memindahtangankan,
atau memperjualbelikan ruko tersebut tanpa sepengetahuan dan
seijin PIHAK PERTAMA.
2. Apabila terjadi penyalahgunaan ruko tersebut oleh PIHAK
KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menarik ruko tersebut
atau diproses sesuai hukum yang berlaku.
Demikian surat perjanjian ini dibuat, dan ditandatangani kedua pihak
dengan sebenarnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

EVA KORDIANA SUROJO YOHANES NATALUKY

31
Lampiran 3. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah

32
33
34
35
36
37
38
39
Lampiran 4. Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan

40
Lampiran 5. Dokumen Persetujuan Bangunan Gedung dan Sertifikat Laik
Fungsi

Sedang dalam Proses

41
Lampiran 6. Kartu Stok Obat

KARTU STOK

No :
Nama Sediaan :
Tanggal PBF Masuk Keluar Sisa Ket/Paraf

42
Lampiran 7. Rencana Papan Nama Dalam

APOTEK
“KUNCI SEHAT”
JL. Raya Kunci - Penyarang
Sidareja – Cilacap

Apoteker :
apt. Novia Wulandari, S.Farm..

SIPA :
SIA :

43
Lampiran 8. Surat Pesanan

APOTEKKepada
Sidareja, ………………………………….
“ KUNCI SEHAT “
JL. Raya Kunci - Penyarang Yth. ………………………………………….
Sidareja – Cilacap
SURAT PESANAN
NO:
NO NAMA BARANG JUMLAH KET

Hormat kami,

Apt. Bondan Niezar Afany, S.Farm.

SIPA :

44
Lampiran 9. Salinan Resep

APOTEK
“KUNCI SEHAT”
JL. Raya Kunci - Penyarang
Sidareja – Cilacap

Apoteker : apt. Novia Wuandari, S.Farm.

SIPA :

COPY RESEP

Dari Dokter :…………………. No: …

Untuk :………………….
Umur :………………….
Alamat :...................
Tanggal R/ :………………….

R/

PCC Sidareja, ….………………

45
Lampiran 10. Blanko Nota Penjualan

APOTEK Sidareja, ………………………………….

“ KUNCI SEHAT “
JL. Raya Kunci - Penyarang Yth. ………………………………………….
Sidareja – Cilacap
Apoteker : apt. Novia Wulandari, S.Farm.
SIPA :
NOTA PENJUALAN
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA

TOTAL (Rp)

Hormat kami,

apt. Novia Wulandari, S.Farm.

SIPA :

46
Lampiran 11. Surat Pesanan Prekursor

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG

PREKURSOR FARMASI
Nomor: ………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. SIPA :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan permohonan kepada :
Nama :

47
Lampiran 12. Surat Pesanan Obat-Obat Tertentu (OOT)

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG

OBAT-OBAT TERTENTU (OOT) FARMASI
Nomor: ………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. SIPA :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan permohonan kepada :
Nama :

48
Lampiran 13. Etiket

Apotek Kunci Sehat

Jl. Raya Kunci - Penyarang,
Sidareja - Cilacap
Telp.
APA : apt. Novia Wulandari, S.Farm.
SIPA:

No Resep : Tgl :
Nama :

X Sehari

Sebelum/Bersamaan/Sesudah makan
Sampai Habis/Kocok Dahulu

SEMOGA LEKAS SEMBUH

Apotek Kunci Sehat

Jl. Raya Kunci – Penyarang
Sidareja - Cilacap
Telp.
APA : apt. Novia Wulandari, S.Farm.
SIPA:

No Resep : Tgl :

Nama :
Nama Obat :
Aturan Pakai :

Obat luar (tidak untuk diminum)

SEMOGA LEKAS SEMBUH

49