PERMOHONAN PENCABUTAN IZIN PRAKTIK

Hal : Permohonan Pencabutan Izin Praktik Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Depok
Di Depok

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Nomor SIP :

dengan ini mengajukan permohonan pencabutan izin praktik yang ke...........dengan

alamat di ..........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan:

a. SIP asli;
b. Surat keterangan berhenti praktik dari fasyankes atau fasilitas kefarmasian;
c. Surat keterangan pengangkatan penanggung jawab baru dari fasyankes atau
fasilitas kefarmasian (untuk penanggung jawab);
d. BAP serah terima sediaan farmasi yang ditandatangani tim teknis perizinan (untuk
apoteker penanggung jawab apotek);

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Depok,
Pemohon

Materai 6000

( )