PERMOHONAN PENCABUTAN IZIN PRAKTIK

Hal : Permohonan Pencabutan Izin Praktik Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Cirebon
Di Cirebon

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : apt. Bangkit Herlambang, S. Farm
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 17 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Katiasa RT 02/09 Harjamukti Kota Cirebon

Nomor SIP :

dengan ini mengajukan permohonan pencabutan izin praktik di Apotek Farmarin

dengan alamat di Jl. Kesambi Raya No. 92A Kota Cirebon

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan:

a. SIP asli;
b. Surat keterangan berhenti praktik dari fasyankes atau fasilitas kefarmasian;
c. Surat keterangan pengangkatan penanggung jawab baru dari fasyankes atau
fasilitas kefarmasian (untuk penanggung jawab);
d. BAP serah terima sediaan farmasi yang ditandatangani tim teknis perizinan (untuk
apoteker penanggung jawab apotek);

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Cirebon,
Pemohon

Materai 10000

( )