PERMOHONAN PENCABUTAN IZIN PRAKTIK

Hal : Permohonan Pencabutan Izin Praktik Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Depok
Di Depok

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : I Gusti Ayu Ratna Dewi
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/23 Mei 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Albaidho I No. 26 RT 014 RW 009
Jakarta 13810
Nomor SIP : 446/0640/SIPdokter/DPMPTSP/SIMPOK/VI/2021

dengan ini mengajukan permohonan pencabutan izin praktik yang ke - 1 (satu)

dengan alamat RS Siloam Jantung Diagram Cinere di Jl. Cinere Raya No.19, Pangkalan
Jati, Kec. Cinere, Kota Depok, Jawa Barat 16514
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan:
a. SIP asli;
b. Surat keterangan berhenti praktik dari fasyankes atau fasilitas kefarmasian;
c. Surat keterangan pengangkatan penanggung jawab baru dari fasyankes atau
fasilitas kefarmasian (untuk penanggung jawab);
d. BAP serah terima sediaan farmasi yang ditandatangani tim teknis perizinan (untuk
apoteker penanggung jawab apotek);

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Depok, 3 Agustus 2023

Pemohon

Materai 10000

( I Gusti Ayu Ratna Dewi )