Kepada Yth.

88435 Nomor referensi : JJKT012477

LABORATORIUM KLINIK PRODIA, Surabaya Nomor penjaminan : 151523/17215

Jalan Diponegoro NO. 149 - 151 Tanggal penjaminan : 01/26/2023 4:35:52PM

Surabaya Lembar/Lampiran : Page 1 of 2
60241
East Java
IDN

Surat Jaminan diberikan kepada: SETIAWAN Filan, DOB 16/06/1987

Jumlah Jaminan: IDR 733,000.00 (Seven Hundred Thirty-Three Thousand Indonesian Rupiah (IDR) )

Bersama ini kami mengkonfirmasi permintaan untuk MELAKUKAN ARSENIC TEST Tanggal 28 Januari 2023 at 0800 pagi

Cakupan Penjaminan:

• Biaya pelayanan yang sesuai dengan permintaan di atas

Pengecualian:

• Kelebihan/selisih biaya yang ditanggung pasien: <NIHIL atau IDR XXX>

• Segala jenis pelayanan yang tidak disebut di dalam Surat Jaminan ini

Kontak yang dapat dihubungi:

· Pertanyaan mengenai tagihan melalui:
Jakarta.claims@internationalsos.com
· Pertanyaan berkaitan dengan pembayaran melalui:
Jakarta.ap@internationalsos.com
· Pertanyaan lebih lanjut mengenai hal operasional melalui Assistance centre di:
Jakarta@internationalsos.com atau hubungi +62 21 75909310

CONFIDENTIAL
PT. ASIH EKA ABADI- Jalan Rambu No. 17, Cipete, Jakarta 12420 Indonesia
Tel: +62 (0)21 750 5973 Fax: +62 (0)21 750 6002 24 Hr Assistance Centre Tel: +62 21 75909310 www.internationalsos.com
Kepada Yth.
88435 Nomor referensi : JJKT012477
LABORATORIUM KLINIK PRODIA, Surabaya Nomor penjaminan : 151523/17215

Jalan Diponegoro NO. 149 - 151 Tanggal penjaminan : 01/26/2023 4:35:52PM

Surabaya Lembar/Lampiran : Page 2 of 2
60241
East Java
IDN

Instruksi Penagihan:
Mohon kirimkan tagihan asli ke alamat yang tertera di bawah ini paling lambat dalam waktu tiga puluh (30) hari sejak pelayanan selesai
dilakukan.

Mohon tagihan disertai dengan:

· Nama pasien sesuai dengan kartu identitas/passport
· Nomor Referensi dan Nomor Penjaminan: JJKT012477/151523/17215
· Nama Rumah Sakit dan/atau Logo dan NPWP/Faktur Pajak Perusahaan ( PPN)
· Rincian tagihan disertai keterangan pelayanan, tanggal pelayanan dan potongan harga
· Tagihan ditandatangani, di stempel provider, dan bermaterai.
· Dilengkapi dengan resume medis disertai dengan hasil pemeriksaan (seperti :Laboratorium, X-ray,dll)
· Melampirkan surat pernyataan kamar penuh jika kamar sesuai dengan Hak nya penuh.

Tampilan pada Tagihan Mohon kirim tagihan asli ke:

PT Asih Eka Abadi, International SOS (PT ASIH EKA ABADI)

Jl. Rambu No. 17 RT 005 RW 06 Jl. Rambu No. 17, Cipete Selatan - Antasari
Cipete Selatan, Cilandak Jakarta 12410, Indonesia
Jakarta Selatan 12420
Indonesia Untuk perhatian:
Finance & Accounting – Billing Department

Untuk keterangan mengenai kerja sama dengan International SOS dan instruksi penagihan, silahkan merujuk ke situs web:
https://www.internationalsos.com/about-us/providers. Jika ini adalah Surat Jaminan pertama yang diterima atau terdapat perubahan data
pembayaran, mohon melengkapi Provider Master Data Form dan kirim kembali melalui surel untuk menghindari keterlambatan pembayaran.

Terima kasih atas kerja sama yang diberikan.

Meliasti / International SOS

This is a computer-generated statement and no signature is required. The facsimile copy of this letter shall have the same effect as an original.
No originals will be sent.

CONFIDENTIAL
PT. ASIH EKA ABADI- Jalan Rambu No. 17, Cipete, Jakarta 12420 Indonesia
Tel: +62 (0)21 750 5973 Fax: +62 (0)21 750 6002 24 Hr Assistance Centre Tel: +62 21 75909310 www.internationalsos.com