PT INNOLAB SAINS INTERNASIONAL

Altira Business Park

G7-G8 Office Building
Jl. Yos Sudarso Kav. 45
Sunter, Jakarta Utara 14350

Phone: 021-21882388

Hotline : +62 8119002161

FORMULIR REGISTRASI PELANGGAN

Customer Profile (Profil Pelanggan)

Company Name (Nama Perusahaan) : PT SEJAHTERA ABADI

SOLUSI
Brand Name (Nama RS/Klinik) : MAYAPADA HOSPITAL
SURABAYA
Address (Alamat) : Jl. Mayjend Sungkono 16-
20
Kel. Pakis, Kec Sawahan
City (Kota) : Surabaya
Province (Provinsi) : Jawa Timur
Postal Code (Kode Pos) : 60256
Telephone (Telepon) : 03199217777
Email : Info.mhsb@mayapadahospit
al.com
Tax ID (NPWP) : 73.121.076.1-011.000

Contact Person Information (Informasi Pihak yang bisa Dihubungi)

Director (Direktur) / Person in Charge (Penanggung Jawab) Finance & Accounting (Keuangan & Akunting)

Name (Nama) : dr. Irawati Marga, Name (Nama) : Fudiana

MARS
Telephone (Telepon) : 031-99217777 Telephone (Telepon) : 031-99217777 ext. 5902
Email Info.mhsb@mayapadahospital Email :ap.mhsb@mayapadahospital.
.com com

Financial Information (Informasi Keuangan)

Invoicing (Penagihan) : Company

(Perusahaan)
Others (Lain-lain) ..........

Term of Payment (Jangka Waktu Pembayaran) : COD (Cash on 15 Working Days/Hari Kerja*
Delivery)
Payment Method (Metode Pembayaran) : Clearing (Giro) Bank Transfer (Transfer Bank)

Term & Condition (Syarat & Ketentuan):

1 Invoice (tagihan) setiap akhir bulan untuk jasa layanan pemeriksaan dibulan tersebut.

2 Jangka waktu pembayaran terhitung sejak tanggal terbit invoice (tagihan).

3 PT Innolab Sains Internasional berhak menahan hasil pemeriksaan apabila pembayaran tidak dibayarkan oleh pelanggan melebihi jangka waktu pembayaran
yang telah disepakati; dan khusus untuk COD sampel akan diproses setelah pembayaran diterima.
4 PT Innolab Sains Internasional memberikan jaminan pelayanan tanpa dikenakan biaya untuk pengerjaan sampel ulang maksimal 1 (satu) kali dalam kurun
waktu 30 hari kalender sejak diterbitkannya surat pemberitahuan permintaan sampel ulang.
5 Pada keadaan tertentu yang dipengaruhi oleh jumlah sel tumor, kualitas penyiapan jaringan yang kurang ideal, dan/atau kualitas sampel, maka laboratorium
dapat mengeluarkan Hasil Non Konklusif.
6 Permintaan pemeriksaan tambahan harus dinyatakan dengan mengisi Formulir Permintaan Pemeriksaan baru, dan tidak dapat berlaku harga paket.

7 Biaya administrasi bank menjadi tanggung jawab pelanggan.

8 Segala beban pajak bilamana ada, akan menjadi beban masing-masing sesuai dengan ketentuan dan peraturan perpajakan yang berlaku.

9 Pemberian TOP (Term of Payment ) 15 (lima belas) hari kerja dapat diterapkan apabila pelanggan menyertakan surat jaminan pelunasan pembayaran

yang diketahui dan ditandatangani oleh Finance & Accounting .

10 Harga pemeriksaan tidak mengikat dan dapat berubah sewaktu-waktu dengan pemberitahuan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum perubahan harga
pemeriksaan baru diberlakukan.

Customer Statement (Pernyataan Pelanggan)

Saya Director Mayapada Hospital Surabaya menyatakan:

1 Bahwa informasi yang diberikan diatas adalah benar.
Berjanji akan memberitahukan kepada PT Innolab Sains Internasional secara tertulis bilamana ada perubahan data; dan bertanggung jawab untuk
2
menyelesaikan semua hutang.
3 Setuju dengan syarat & ketentuan yang telah ditetapkan.

Sign+Stamp (Tandatangan+Cap) :
Full Name (Nama Lengkap) : dr.Irawati
Marga,
MARS
Position (Jabatan) : Hospital
Director
Date (Tanggal) : 19 Agustus
2022
 Completed By PT Innolab Sains Internasional Key Note
(Dilengkapi Oleh PT Innolab Sains Internasional) (Catatan Penting)
Initial Marketeer : 1. Mohon formulir ini dikirim berserta dokumen legal yang dibutuhkan
(copy KTP & NPWP).
Customer Code (Kode Pelanggan) :

nb : Hardcopy dikirim ke alamat yang tertera pada KOP surat.

Softcopy dikirim ke : lukas.siahaan@kalgenlab.com;
cc : finance@kalgenlab.com

Notes : (Lembar Putih : Diserahkan dan dikirimkan ke PT Innolab Sains Internasional)

(Lembar Pink : Disimpan oleh Manajemen RS/Klinik, Keuangan)
(Lembar Biru : Disimpan oleh Ka. Penunjang Medis, Penanggungjawab Laboratorium RS/Klinik)