AdMedika 'SO 9001

Total Health Solution 9001'.2015 CERT NO.: 1321Q ISO/IEC 27001:2013 IS 645556

by Telkom Indonesia

Jakarta, 30 Desember 2019

No. 1082/Adm-PR/Xll/2019
Penambahan AdMedika Full TPA- YAYASAN KESEJAHTERAAN KARYAWAN ANGKASA PURA I
(YAKKAP) Lampiran : 3 (tiga) halaman
Kepada Yth,
Pimpinan Provider Rekanan AdMedika di
Tempat

Dengan Hormat,

Pertama - tama kami ucapkan terima kasih atas kerja sama yang terjalin baik dalam pengelolaan pelayanan
kesehatan peserta PT. Administrasi Medika dan berharap kerja sama ini terus berlanjut di masa mendatang.

Dengan ini kami ingin memberitahukan penambahan 1 (satu) perusahaan yang tergabung menjadi rekanan
menggunakan Layanan AdMedika Full TPA (Admedika as a Payor) yaitu: YAYASAN KESEJAHTERAAN
KARYAWAN ANGKASA PURA I ( YAKKAP ), dengan skema Rawat Inap Top Up BPJS.

Nama Rekanan YAYASAN KESEJAHTERAAN

KARYAWAN ANGKASA
PURA I
( YAKKAP )
Go Live 01 Januari 2020
Tipe Kerjasama AdMedika As Payor
Call Center 021 - 29275118
Email yakkap@admedika.co.id
Penamaan Admedika- YAKKAP
Invoice
Melalui pemberitahuan ini, secara otomatis Provider AdMedika berkewajiban menerima peserta dan menjadi
satu kesatuan perluasan perjanjian kerjasama AdMedika dengan Provider Rekanan yang akan kami
cantumkan kedalam Lampiran Perjanjian Kerjasama.

Untuk provider rekanan yang belum ber-PKS (addendum) dengan AdMedika, dengan skema layanan Rawat
Inap COB atau Top Up BPJS, terlampir adalah Surat Kesediaan Provider untuk dapat dilengkapai dan
dikirimkan kembali ke AdMedika. Untuk selanjutnya PKS (addendum) perihal tersebut paralel akan kami
kirimkan. Kami juga lampirkan alur proses terkait prosedur layanan peserta YAKAP untuk layanan tersebut.
Jika pihak provider belum bersedia untuk menerima layanan tersebut, mohon untuk dapat dikomunikasikan
kembali kepada kami melalui surat tertulis.

Sehubungan dengan hal diatas, mohon bantuannya agar hal ini dapat disosialisasikan kepada seluruh staf
terkait dan memasukkan informasi ini ke dalam Sistem Informasi yang dimiliki oleh Provider sehingga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk segala sesuatu mengenai proses penjaminan, mohon dapat menghubungi Call Canter 24 Jam
AdMedika yang berlaku untuk peserta, sesuai Informasi diatas.

Demikian informasi ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
Hormatkami,

Management

PT. Administrasi Medika

Telkom Gambir, Gedung C - JI. Medan Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat -
10110 a +62 21 3483 1100 +62 21 3483 0278 (Office) / +62 21 3483 0101
(Operational)
S www.admedika.co.id ofacebook.com/admedika O@AdMedika
Contoh kartu :

SP YAKKAP AngkasaPura ț
Pura PENSIUNAN
Yayasan

I
0000000000123456789

Kesejahteraan Karyawan Angkasa

Nama Peserta • Mr. ABCD

Nama Pensiunan : Mr. ABCD
No Kartu
: 0123467-A
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

Contoh Struk :

LOA TYPE

PENDAFTRRAN PASIEN

PAVOR - ADMEDIKA-YAKKAP

BENEFIT:RAWAT INAP DIAGNOSA

AVAL:
xxx.x

BIA%'A SESUAI TAGIHAH ICU SESUAI

TAGIHAN

MOHON MENGHUBUNGI
HELPLIHE 021-29275118
UTK KONFIRMASI DIAGNOSA
 PT. Administrasi Medika Telkom Gambir,
Gedung C - JI. Medan Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat - 10110
+62 21 3483 1100 +62 21 3483 0278 (Office) / +62 21 3483 0101 (Operational)
www.admedika.co.id O facebook.com/admedika
O@AdMedika
SURAT KESEDIAAN KERJA SAMA
LAYANAN ADMEDIKA COB dan TOP UP BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
Jabatan

Oleh karenanya sah mewakili Provider rekanan AdMedika dari dan dengan demikian untuk dan atas nama menyatakan dan
menerangkan bahwa :

l . Kami bersedia untuk bekerja sama dengan AdMedika untuk layanan AdMedika COB dan Top Up BPJS Kesehatan dengan
Asuransi Rekanan AdMedika, dimana AdMedika berperan sebagai administrator dan atau Layanan Fuli TPA.

2. Atas kerjasama sebagaimana disebutkan diatas, berikut data rekening untuk pembayaran klaim:
Nomor Rekening
Bank
Atas Nama
Cabang
3. Berikut nama-nama PIC dari Pihak kami:
PIC Penjaminan (No. Telp •
PIC Perjanjian Kerjasama (No. Telp
PIC Bagian Keuangan (No. Telp •

4. Surat pernyataan ini berlaku sampai dengan ditandatanganinya perjanjian kerjasama dan atau Addendum AdMedika dengan
Provider rekanan AdMedika dan tidak terbatas pada:
a. Jika terjadi perubahan sebelum ditandatanganinya perjanjian kerjasama, mohon diinformasikan kembali kepada kami
b. Jika Provider sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan maka secara otomatis dapat menerima peserta COB DAN TOP UP
BPJS Kesehatan

5. Provider berkewajiban melakukan sosialisasi ke seluruh petugas yang berkaitan dengan pelayanan Admedika COB DAN TOP UP
BPJS Kesehatan.

6. Provider bersedia melakukan pemisahan tempat pendaftaran antara peserta BPJS Kesehatan dengan peserta
Asuransi COB DAN TOP UP BPJS Kesehatan.
Bersedia terpisah
C] Tidak bersedia, alasan
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta 20
Atas nama RS/Klinik

METERAI
AdClaimlLayananOptimalisasiBPJSKesehatan
AdMedlka
SpratOptimalisasiBPJSKesehatan
HarusmengikutiClinical BPJSOptimalisasiKesehatan
PathwayBPJSKesehatan
TerdapatselisihantaraINA
CBG sdanbenefitpeserta ·ClinicalKesehatanpathwayBPJS
、

,KesehatanOptimalisasiBPJSASO
·Rujukanberjenjang FKTP,

、
eligibilitaspeserta
FKTLTk.1 FKTLTk.2

、
RumahSakitmelakukan , hinggaRSakandischargemelakukan
splittingtagihan pemisahan tagihan
 Tagihan yang tidak dijaminBPJSKesehatan,
kirimkan
AdMedika
8