Kepada Yth,

RS. AGUNG
di Tempat

 Up : Ibu Wita / Bagian Marketing 

Sebelumnya kami mengucapkan terima kasih atas kerjasama dengan baik selama ini, sesuai dengan
pembicaraan sebelumnya melalui telepon untuk pembaharuan PKS antara Admedika dengan RS.
AGUNG, berikut dilampirkan draft perjanjian kerja sama.

 Sehubungan dengan adanya layanan dari pihak AdMedika untuk pelayanan kesehatan bagi peserta
Asuransi rekanan AdMedika  yang menggunakan sistem AdMedika, kami informasikan bahwasanya
AdMedika mewakili Asuransi tersebut sebagai penjamin sekaligus pembayar atas biaya yang timbul
dalam proses pelayanan kesehatan. Dalam hal ini kami menyebutnya AdMedika sebagai Admin
Pembayar. 

Peserta Khusus AdMedika sebagai Admin Pembayar diantaranya :

1.    Karyawan dan Keluarga AdMedika

2.    AXA General Indonesia (AGI)
3.    Tokio Marine Life Insurance Indonesia (TMLII)
4.    Sun Life Financial Indonesia (SLFI)
5.    Financial Wiramitra Danadyaksa (FWD)
6.    Hanhwa Life
7.    ICON PLUS
8.    PT JOB PERTAMINA TALISMAN JAMBI MERANG ( JOB PTJM ) 

Menindaklanjuti hal tersebut diatas kami berharap pihak RS. AGUNG dapat menerima penjaminan dari
AdMedika untuk peserta yang menggunakan kartu asuransi terlampir. Besar harapan kami pihak  RS.
AGUNG secara otomatis berkewajiban menerima seluruh peserta penambahan Asuransi Rekanan
AdMedika dengan kategori sebagai Admin Pembayar serta AdMedika akan menginformasikan kembali
apabila ada penambahan yang menggunakan sistem AdMedika sebagai admin pembayar yaitu Peserta
Khusus AdMedika. 

Sebagai tanda persetujuan mengenai hal diatas, kami mohon agar RS. AGUNG dapat menandatangani
surat ini diatas materai dan mengirimkannya kembali kepada kami melalui Faksimili di nomor 021-
34832121 atau ke alamat email provider_team@admedika.co.id . Surat ini hanya berlaku selama
proses penandatanganan Perjanjian Kerjasama sesuai surat pemberitahuan terlampir. 

Bersama ini pula kami sampaikan Draft Perjanjian Kerjasama AdMedika dengan RS. AGUNG, mohon
dapat dikoreksi kembali.

Untuk kelancaran komunikasi dan hal-hal lain yang berhubungan dengan Perjanjian Kerjasama dapat
menghubungi kami di nomor 021-29811515  

Untuk melengkapi proses pembaharuan PKS ini kami berharap RS. AGUNG dapat mengirimkan
kembali data Administrasi Perjanjian, berupa :

1.    Surat Izin RS

2.    Akta Notaris (Badan Hukum)
3.    SK Pengangkatan Direktur RS
4.    No. Rekening
5.    PIC dari RS

 NB: Mohon Jawaban surat Persetujuan dapat dikirimkan segera ke  PT. AdMedika. 

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

 Salam

D I A N

Provider Dept.
PT Administrasi Medika
Telkom STO Gambir, Gedung A Lt.4
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12, Jakarta Pusat 10110

Phone   : 021 29811515   Fax : 021 3483