Tambon Tunong, 31 Mei 2018

Nomor : 20 / KMS / V / 2018

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Penawaran Administrasi & Teknis Untuk Pekerjaan Peninggian Pagar Pos A2 s/d
Pos A3 Perbatasan Jalan Kereta Api PT Pupuk Iskandar Muda

Kepada Yth,
Panitia Departemen Pengadaan Jasa
PT Pupuk Iskandar Muda
Di -
Krueng Geukuh - Aceh Utara

Dengan Hormat,
Berdasarkan Undangan Tender/ Surat Permintaan Penawaran Harga (SPPH) dari Panitia Departemen
Pengadaan Jasa PT Pupuk Iskandar Muda No. 212/ PL 01 02/ 3320 tanggal 17 Mei 2018 Berkenaan
dengan proses pengadaan, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Idris Ahmad Zeinon

Jabatan : Direktur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : CV. KANA MITRA SEJATI CO.

Alamat : Jl. Pendidikan No. 04 Desa Tambon Tunong Kec. Dewantara
Kab. Aceh Utara

Setelah membaca, memeriksa dan mempelajari dengan teliti dan seksama Rencana Kerja dan
Syarat-Syarat (RKS), Terms of Reference (TOR), Berita Acara Pemberian Penjelasan dan lampiran-
lampirannya serta perubahannya sebagaimana yang telah kami ketahui dan sepakati, maupun ketentuan
yang berlaku dan semua hal yang mungkin akan mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan tersebut,
dengan ini kami mengajukan Penawaran Administrasi & Teknis untuk pekerjaan dengan masa berlaku
penawaran selama 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal diterbitkannya penawaran ini.
Pekerjaan tersebut akan kami kerjakan dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender.

Untuk melengkapi penawaran kami tersebut, terlampir disampaikan Dokumen Penawaran berikut
lampirannya sesuai dengan yang telah ditentukan dalam RKS, TOR dan Berita Acara Pemberian
Penjelasan dan/atau perubahannya.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri
dari dokumen asli dan salinannya yang ditandai “Asli” dan “Salinan”.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup untuk
melaksanakan pekerjaan dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam RKS, TOR dan
Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya. Jika seandainya terjadi pelanggaran
terhadap ketentuan dalam Penawaran ini, maka kami bersedia dikenakan tindakan administratif atau
tindakan lainnya berdasarkan peraturan dan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

CV. KANA MITRA SEJATI CO

Materai
IDRIS AHMAD ZEINON
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 21/SJ-SP/V/2018

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, CV. KANA MITRA SEJATI CO. yang beralamat Jl. Pendidikan
No. 04 Desa Tambon Tunong Kec. Dewantara Kab. Aceh Utara, dalam proses pengadaan untuk
Pekerjaan “Peninggian Pagar Pos A2 s/d Pos A3 Perbatasan Jalan Kereta Api PT Pupuk Iskandar
Muda”, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Idris Ahmad Zeinon

Jabatan : Direktur

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di atas, menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas
tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya ;
2. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit, kegiatan usaha tidak sedang
dihentikan, tidak sedang menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka dan tidak sedang dalam
pengawasan pengadilan ;
3. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Iskandar Muda atau
perusahaan lain ;
4. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak terdapat conflict of interest dalam mengikuti proses pengadaan
ini ;
5. Saya dan/atau Perusahaan saya menjamin bahwa setiap pernyataan yang dibuat, dokumen, data,
dan/atau informasi yang disampaikan sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ini adalah
lengkap, benar dan tepat dalam setiap rinciannya serta dapat dipertanggungjawabkan.
6. Saya dan/atau Perusahaan saya sanggup melaksanakan pekerjaaan apabila ditunjuk sebagai
Pemenang.
7. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak akan menuntut dan/atau melakukan gugatan hukum apapun
kepada PT Pupuk Iskandar Muda apabila tidak dinyatakan sebagai Pemenang dan/atau proses
pengadaannya dibatalkan karena perubahan sasaran dan pencapaian target dan/atau kondisi lain
yang diperlukan PT Pupuk Iskandar Muda tanpa diperlukan pemberian penjelasan atau
pemberitahuan alasan pembatalannya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
pernyataan yang kami buat di atas terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat maka kami
bersedia menerima sanksi administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka
waktu selama 2 (dua) tahun dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan/atau tindakan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pupuk Iskandar
Muda.
Tambon Tunong, 31 Mei 2018
CV. KANA MITRA SEJATI CO.

Materai

IDRIS AHMAD ZEINON

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TUNDUK
Nomor : 22/ KMS-SPT/ V/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDRIS AHMAD ZEINON

Jabatan : Direktur

Alamat : Jl. Pendidikan No. 04 Desa Tambon Tunong Kec. Dewantara

Kab. Aceh Utara

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. KANA MITRA SEJATI CO.

MENYATAKAN

1. Bersedia dan sanggup melaksanakan pekerjaan : Peninggian Pagar Pos A2 s/d Pos A3
Perbatasan Jalan Kereta Api PT Pupuk Iskandar Muda.
2. Bersedia dan tunduk kepada prosedur, aturan, ketentuan, persyaratan dan kebijakan yang
berkaitan dengan pekerjaan butir 1.
3. Bersedia diberikan dan menerima sanksi hukum dari PT Pupuk Iskandar Muda apabila ternyata
kami melakukan pelanggaran dan atau tindakan penyimpangan sebagaimana disebut pada butir
2 baik sengaja maupun tidak sengaja.
4. Bersedia menanggung segala resiko yang timbul akibat pelanggaran dan atau penyimpangan
sebagaimana disebut pada butir 2.
5. Tidak akan melakukan tuntutan hukum akibat sanksi hukum yang diberikan PT. Pupuk Iskandar
Muda sebagaimana disebut pada butir 3.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
tekanan dalam bentuk apapun dari pihak manapun.

Tambon Tunong, 31 Mei 2018

CV. KANA MITRA SEJATI CO.

Materai

IDRIS AHMAD ZEINON

Direktur
 PIAGAM PAKTA INTEGRITAS

PENGADAAN JASA

Dalam rangka pelaksanaan Pakta Integritas, maka PT PUPUK ISKANDAR MUDA dan CV. KANA
MITRA SEJATI CO., dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak bertekad untuk menyelenggarakan hubungan bisnis secara Bersih, Transparan
dan Profesional dalam rangka mewujudkan pulau-pulau integritas yang efektif di kalangan dunia
usaha dan untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Kedua belah pihak tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN), suap
menyuap, mark-up, gratifikasi, favoritisme, pemerasan, pemalsuan, penggelapan serta
persekongkolan yang kesemuanya itu bertentangan dengan etika usaha dan hukum yang berlaku di
Indonesia.

3. Kedua belah pihak sepakat untuk mendorong pembentukan “Whistleblowing System” di lingkungan
PT Pupuk Iskandar Muda sebagai instrumen yang efektif untuk membantu terlaksananya Pakta
Integritas dengan baik di lingkungan PT Pupuk Iskandar Muda.

4. Kesepakatan-kesepakatan yang bersifat kontraktual/operasional akan dibuat bersama PT PUPUK

ISKANDAR MUDA dengan CV. KANA MITRA SEJATI CO. yang memiliki kekuatan hukum dan
mengikat kedua belah pihak dan dijiwai oleh Pakta Integritas ini.

5. Kedua belah pihak sepakat untuk tidak melakukan hal-hal yang bertentangan dengan Pakta Integritas
ini.

Krueng Geukuh, 31 Mei 2018

PT PUPUK ISKANDAR MUDA CV. KANA MITRA SEJATI CO.

………………. IDRIS AHMAD ZEINON

Ketua Panitia Direktur
 SURAT KUASA

Nomor : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama :

Nomor KTP :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No.
[No. Akta Notaris/Anggaran Dasar] tertanggal [tanggal penerbitan Akta/Anggaran Dasar] yang
dikeluarkan oleh Notaris [nama Notaris penerbit Akta Notaris//Anggaran Dasar] beserta perubahannya,
yang berkedudukan di (alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi
Kuasa,

Memberi kuasa kepada :

Nama :

Nomor KTP :

Jabatan :

Alamat :

yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:

1. [Menandatangani………………]
2. [Menandatangani……………….]
3. [Melakukan………………………..]
4. [Menghadiri………………………]
5. [.………………….………………]

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

Krueng Geukuh, …………2018

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa
materai

………………. ……………….
Jabatan Direktur

SURAT KUASA E- AUCTION/NEGOSIASI

Nomor : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama :

Nomor KTP :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No.
[No. Akta Notaris/Anggaran Dasar] tertanggal [tanggal penerbitan Akta/Anggaran Dasar] yang
dikeluarkan oleh Notaris [nama Notaris penerbit Akta Notaris//Anggaran Dasar] beserta perubahannya,
yang berkedudukan di (alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi
Kuasa,

Memberi kuasa kepada :

Nama :

Nomor KTP :

Jabatan :

Alamat :

yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:

1. Menghadiri dan Mengikuti E- Auction

2. Mengambil Semua Keputusan dalam proses E- Auction
3. Menandatangani Berita Acara Hasil E- Auction

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

Krueng Geukuh, …………2018

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa
materai

………………. ……………….
Jabatan Direktur