Banjar, 29 Desember 2022

Nomor : 221224/S.Per/Dir-CAF/XII-2022
Lampiran :-
Perihal : Penawaran Harga Sewa Gudang

Kepada Yth.:
PANITIA PENGADAAN JASA DISTRIBUSI & PEMASARAN
PT PUPUK INDONESIA (PERSERO)
di-
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Undangan Tender/Surat Permintaan Penawaran Harga (SPPH) dari Panitia Pengadaan Jasa Distribusi
dan Pemasaran PT Pupuk Indonesia (Persero) Nomor : 25314/A/PL/F41/ET/2022 tanggal 26 Desember 2022 berkenaan
dengan proses Pengadaan Jasa Sewa Gudang Jawa Barat Wilayah Selatan (kebutuhan PT. Pupuk Kujang), kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Etom Lusyanto
Jabatan : Direktur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama:
Perusahaan : PT. Cipta Agrifarmerindo
Alamat : Jl. Husein Kartasasmita No. 285 Pintusinga Kota Banjar
Setelah membaca, memeriksa dan mempelajari dengan teliti dan seksama Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS),
Terms of Reference (TOR), Berita Acara Pemberian Penjelasan dan lampiran-lampirannya serta perubahannya
sebagaimana yang telah kami ketahui dan sepakati, maupun ketentuan yang berlaku dan semua hal yang mungkin akan
mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan tersebut, dengan ini kami mengajukan Penawaran Administrasi & Teknis untuk
pekerjaan Pengadaan Jasa Sewa Gudang Jawa Barat Wilayah Selatan (kebutuhan PT. Pupuk Kujang) dengan masa
berlaku penawaran selama 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal diterbitkannya Penawaran ini.
Pekerjaan tersebut akan kami kerjakan dalam jangka waktu 24 (dua puluh empat) bulan kalender.
Untuk melengkapi penawaran kami tersebut, terlampir disampaikan Dokumen Penawaran berikut lampirannya
sesuai dengan yang telah ditentukan dalam RKS, TOR dan Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli dan
salinannya yang ditandai “Asli” dan “Salinan”.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan pekerjaan dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam RKS, TOR dan Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau
perubahannya. Jika seandainya terjadi pelanggaran terhadap ketentuan dalam Penawaran ini, maka kami bersedia
dikenakan tindakan administratif atau tindakan lainnya berdasarkan peraturan dan sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.

` PT. Cipta Agrifarmerindo

materai Rp 10.000

Etom Lusyanto
Direktur
 SURAT KUASA

Nomor : _______________________
Pekerjaan : ___________________________________

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _____________________________
Nomor KTP : _____________________________
Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan PT/CV ___________________________
Alamat : _____________________________

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No. _______ [No.
Akta Notaris/Anggaran Dasar] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta/Anggaran Dasar] yang dikeluarkan oleh
Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta Notaris//Anggaran Dasar] beserta perubahannya, yang
berkedudukan di _____ (alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,

memberi kuasa kepada :

Nama : __________________________
Nomor KTP : __________________________
Jabatan : __________________________
Alamat : __________________________
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:

1. [Menandatangani ………………………….]
2. [Menandatangani ………………………….]
3. [Melakukan ………………………………..]
4. [Menghadiri ……………………………….]
5. [………………….…………………………]

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

__________, _______________ 20___

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

tanda tangan + cap perusahaan

materai Rp 10.000

[Nama Jelas] [Nama Jelas]

Jabatan Jabatan
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 221225/SP/Dir-CAF/XII-2022

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT. Cipta Agrifarmerindo (“Perusahaan”) dalam proses pengadaan jasa
berikut :
Nomor Undangan Tender : 25314/A/PL/F41/ET/2022
Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Sewa Gudang Jawa Barat Wilayah Selatan (kebutuhan PT.
Pupuk Kujang)
maka yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :Etom Lusyanto
Jabatan :Direktur
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di atas, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya ;
2. Saya dan/atau Perusahaansaya tidak sedang dinyatakan pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan, tidak sedang
menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan ;
3. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Indonesia (Persero) atau perusahaan lain;
4. Saya dan/atau Perusahaan saya menjamin independensi serta tidak terdapat conflict of interestdalam mengikuti proses
pengadaan ini ;
5. Saya dan/atau Perusahaan saya menjamin bahwa setiap pernyataan yang dibuat, dokumen, data, dan/atau informasi
yang disampaikan sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ini adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap
rinciannya serta dapat dipertanggungjawabkan.
6. Saya dan/atau Perusahaan saya sanggup melaksanakan pekerjaaan apabila ditunjuk sebagai Pemenang.
7. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak akan menuntut dan/atau melakukan gugatan hukum apapun kepada PT
Pupuk Indonesia (Persero) apabila tidak dinyatakan sebagai Pemenang dan/atau proses pengadaannya dibatalkan
karena perubahan sasaran dan pencapaian target dan/atau kondisi lain yang diperlukan PT Pupuk Indonesia
(Persero) tanpa diperlukan pemberian penjelasan atau pemberitahuan alasan pembatalannya.
8. Saya dan/atau Perusahaan saya menyetujui segala ketentuan pengadaan yang berlaku di PT Pupuk Indonesia
(Persero) yang termuat di dalam Rencana Kerja & Syarat-syarat baik yang di Publish dalam website e-procurement
PT Pupuk Indonesia (Persero) ataupun yang disampaikan dalam proses pengadaan oleh PT Pupuk Indonesia
(Persero).
9. Dalam hal perusahaan kami ditunjuk sebagai Pemenang Tender/Pelaksana Pekerjaan maka Otorisator yang akan
menandatangani Kontrak serta alamat perusahaan untuk dicantumkan di dalam Kontrak adalah sebagai berikut :
Nama Otorisator Kontrak : Etom Lusyanto
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Husein Kartasamita No. 285 Pintusinga Kota Banjar
Telepon & Fax : (0265) 2730122, 0821 1821 8888
10. Apabila dikemudian hari terjadi perubahan data otorisator dan alamat perusahaan, maka akan kami informasikan
kepada PT Pupuk Indonesia (Persero) untuk pembaharuan data.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, serta mempunyai masa
berlaku selama kami masih terdaftar sebagai rekanan dan /atau mengikuti proses pengadaan di PT Pupuk Indonesia
(Persero). Apabila pernyataan yang kami buat di atas terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat maka kami
bersedia menerima sanksi administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2
(dua) tahun dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau
tindakan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pupuk Indonesia (Persero).

Banjar, 29 Desember 2022

PT. Cipta Agrifarmerindo

materai Rp 10.000

Etom Lusyanto
Direktur

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, masing-masing dari pihak Pelaksana Pengadaan PT Pupuk Indonesia
(Persero) dan pihak Peserta Pengadaan dalam rangka Pengadaan Jasa Sewa Gudang Jawa Barat Wilayah Selatan
(kebutuhan PT. Pupuk Kujang), dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Kami berjanji akan menyelenggarakan dan melaksanakan pengadaan tersebut di atas secara bersih, transparan
dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik dan tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme (KKN), baik antara pihak Pelaksana Pengadaan PT Pupuk Indonesia (Persero) dengan Peserta
Pengadaan atau sebaliknya maupun antar Peserta Pengadaan sendiri.
2. Pihak Pelaksana Pengadaan dan Peserta Pengadaan berkomitmen untuk tidak akan melakukan atau terlibat
dalam segala tindak Fraud dan menghindarkan diri dari perbuatan yang dapat mempermudah atau
memberikan kesempatan kepada pihak tertentu untuk melakukan tindak Fraud serta menghindari
pertentangan kepentingan (conflict of interest).
3. Pelaksana Pengadaan tidak akan menerima sesuatu dalam bentuk apapun juga dari pihak Peserta Pengadaan
dan pihak Peserta Pengadaan tidak akan memberikan sesuatu dalam bentuk apapun juga kepada pihak
Pelaksana Pengadaan PT Pupuk Indonesia (Persero).
4. Apabila terbukti melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20213 April 2017

PANITIA PENGADAAN JASA

DISTRIBUSI & PEMASARAN PESERTA PENGADAAN
PT PUPUK INDONESIA (PERSERO)

___________________ Etom Lusyanto

Ketua Direktur
 SURAT KUASA E-AUCTION/NEGOSIASI
Nomor : __________________________
Pekerjaan : ___________________________________

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _____________________________
Nomor KTP : _____________________________
Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan PT/CV ____________________________
Alamat : _____________________________

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No.
_______ [No. Akta Notaris/Anggaran Dasar] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta/Anggaran Dasar]
yang dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta Notaris//Anggaran Dasar] beserta
perubahannya, yang berkedudukan di _____ (alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut
sebagai Pemberi Kuasa,

memberi kuasa kepada :

Nama : __________________________
Nomor KTP : __________________________
Jabatan : __________________________
Alamat : __________________________

yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:
1. Menghadiri dan Mengikuti E-Auction
2. Mengambil semua keputusan dalam proses E-Auction
3. Menandatangani Berita Acara Hasil E-Auction
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

__________, _______________ 20___

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

tanda tangan + cap perusahaan

materai Rp 10.000

[Nama Jelas] [Nama Jelas]

Jabatan Jabatan
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PELAKSANAAN TEKNIS PEKERJAAN

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT. Cipta Agrifarmerindo (“Perusahaan”) dalam proses pengadaan jasa berikut :

Nomor Undangan Tender : 25314/A/PL/F41/ET/2022

Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Sewa Gudang Jawa Barat Wilayah Selatan (kebutuhan PT. Pupuk
Kujang)

maka yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Etom Lusyanto
Jabatan : Direktur

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di atas, menyatakan konfirmasi
kesanggupan pelaksanaan teknis pekerjaan sebagai berikut:

1. Kesanggupan untuk melaksanakan pekerjaan dengan ruang lingkup yang diatur dalam TOR (Term Of Reference),
Dokumen Pengadaan dan/atau perubahannya serta sesuai instruksi dari pemberi kerja.
2. Kesanggupan untuk menyediakan alat angkut yang layak sesuai spesifikasi serta dalam jumlah yang memadai sesuai
kebutuhan pekerjaan dan sesuai yang dipersyaratkan pemberi kerja.
3. Kesanggupan menyediakan Personil, Fasilitas/Sarana, serta Sumber Daya lainnya yang dibutuhkan didalam pelaksanaan
pekerjaan dan menjadi scope dari penyedia jasa.
4. Kesanggupan untuk memenuhi aspek teknis pekerjaan lainnya serta ketentuan-ketentuan pelaksaaan pekerjaan yang
tercantum di dalam TOR (Term Of Reference), Dokumen Pengadaan dan/atau perubahannya serta dipersyaratkan oleh
pemberi kerja serta memenuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, serta mempunyai masa
berlaku selama kami masih terdaftar sebagai rekanan dan /atau mengikuti proses pengadaan di PT Pupuk Indonesia
(Persero). Apabila pernyataan yang kami buat di atas terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat maka kami
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau tindakan lainnya sesuai
ketentuan yang berlaku di PT Pupuk Indonesia (Persero).

Banjar, 29 Desember 2022

PT. Cipta Agrifarmerindo

materai Rp 10.000

Etom Lusyanto
Direktur

Nomor : 221226/S/Dir-CAF/XII-2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga Sewa Gudang

Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Jasa Distribusi & Pemasaran PT Pupuk Indonesia (Persero)
di-
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan dengan Surat dari PT Pupuk Indonesia No. Via email tanggal 26 Desember 2022 Perihal Surat Permintaan
Penawaran Harga (SPPH), bersama ini kami menyampaikan pernyataan dengan keterangan sebagai berikut:
1. Nama Gudang : Gudang Lini III Cimaragas
2. Alamat : Jalan Cimaragas Rt. 02/01 Cimaragas Ciamis
3. Sebagai lampiran Surat Pernyataan ini disertakan Foto-Foto & ceklist yang telah ditandatangani oleh pihak-pihak
yang terkait.
4. Surat Pernyataan ini berlaku sesuai dengan masa sewa yang tercantum pada Surat Perjanjian Sewa Gudang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjar, 29 Desember 2022

PT. Cipta Agrifarmerindo

materai Rp 10.000

Etom Lusyanto
Direktur

Nama Penyedia Jasa : PT. Cipta Agrifarmerindo

Nama Gudang : Gudang Lini III Cimaragas
Alamat Gudang : Jalan Cimaragas Rt. 02/01 Cimaragas Ciamis
Luas Gudang : 1.562,4 m2
Tinggi Gudang :7m
Kapasitas Gudang : 3.515 ton
No. TDG (jika ada) :

Pada hari ini, Kamis tanggal 29 Desember 2022, telah dilakukan checklist kondisi dan inventaris yang terdapat pada
Gudang dengan keterangan sebagai berikut
 Keterangan
(jenis Benda/ Posisi Kondisi
Check List Gudang Catatan
Luas/ (Ada/Tidak Ada) (Baik/Kurang/Rusak)
Jumlah (unit))
Toilet 5 Unit Ada Baik
Listrik 3.500 watt Ada Baik
Perlengkapan Angkong,
Ada Baik
Operasional Timbangan
1 kantor dan
Kantor Ada Baik
mesh karyawan
Struktur
bangunan
terbuat dari
semen batu bata
cor, dan atap
Struktur Bangunan
terbuat dari Ada Baik
dan Atap spandek dengan
rangka
menggunakan
besi CNP dan
WF
Tinggi Atap 7 meter Ada Baik
Terbuat dari
Lantai Gudang Ada Baik
tembok cor
Terbuat dari
Dinding Ada Baik
batu bata
Pintu Operasional Terbuat dari
Ada Baik
(Masuk & Keluar) plat besi
Terbuat dari
Pintu Emergency Ada Baik
plat besi
Benteng
menyeluruh
Pagar terbuat dari Ada Baik
tembok batu
bata
Terdapat jalan
dan parkir
kendaraan
Jalan & Parkir
besar, ukuran Ada Baik
Kendaraan sangat luas
sekitar 5.000
meter
Terdapat
Internet internet Ada Baik
Indihome
Terdapa palet
/alas terbuat
Pallet / Alas dari kayu untuk Ada Baik
penyimpanan
barang
Terdapat
Lampu jalan d
Lampu jalan Ada Baik
sekeliling
gudang
Terdapat 10
APAR Ada Baik
APAR
Terdapat 1 pos
jaga untu
Pos Jaga security terbuat Ada Baik
dari semen batu
bata
Pompa Air &
Ada Baik
Drainage
Penerangan Terdapat Ada Baik
penerangan
baik di luar
ataupun dalam
Gudang,
 kantor,
mushola.
Terdapat 3
Kotak P3k Ada Baik
kotak P3K
Terdapat
penangkal petir
Penangkal Petir di atas Gudang Ada Baik
3 buah, kantor
1 buah
Lainnya (sebutkan)

Demikian Check List Gudang telah dilaksanakan, agar dapat dipergunakan oleh para pihak sebagaimana mestinya
Hormat kami,
PT. Cipta Agrifarmerindo

Etom Lusyanto
Direktur

Banjar, 29 Desember 2022

Nomor : 221224/S.Per/Dir-CAF/XII-2022
Lampiran : -
Perihal : Penawaran Harga untuk Pekerjaan Jasa Distribusi
 dan Pemasaran PT Pupuk Indonesia (Persero)

Kepada Yth.:
PANITIA PENGADAAN JASA DISTRIBUSI & PEMASARAN
PT PUPUK INDONESIA (PERSERO)
di-
Bontang

Dengan hormat,
Berdasarkan Undangan Tender/Surat Permintaan Penawaran Harga (SPPH) dari Panitia Pengadaan Jasa Distribusi
dan Pemasaran PT Pupuk Indonesia (Persero) No. : 25314/A/PL/F41/ET/2022 tanggal 26 Desember 2022 berkenaan
dengan proses Pengadaan Jasa Sewa Gudang Jawa Barat Wilayah Selatan (kebutuhan PT. Pupuk Kujang), kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Etom Lusyanto
Jabatan : Direktur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama:
Perusahaan : PT. Cipta Agrifarmerindo
Alamat : Jl. Husein Kartasasmita No. 285 Pintusinga Kota Banjar
Setelah membaca, memeriksa dan mempelajari dengan teliti dan seksama Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS),
Terms of Reference (TOR), Berita Acara Pemberian Penjelasan dan lampiran-lampirannya serta perubahannya
sebagaimana yang telah kami ketahui dan sepakati, maupun ketentuan yang berlaku dan semua hal yang mungkin akan
mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan tersebut, dengan ini kami mengajukan penawaran harga untuk pekerjaan
Pengadaan Jasa Sewa Gudang Jawa Barat Wilayah Selatan (kebutuhan PT. Pupuk Kujang) sebesar Rp 45.000.000,- (empat
puluh lima juta rupiah) (belum termasuk PPN) sebagaimana terlampir, dengan masa berlaku penawaran selama 90
(sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal diterbitkannya Penawaran ini.
Untuk melengkapi penawaran kami tersebut, terlampir disampaikan Dokumen Penawaran berikut lampirannya
sesuai dengan yang telah ditentukan dalam RKS, TOR, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan Pekerjaan dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam RKS, TOR, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau
perubahannya. Jika seandainya terjadi pelanggaran terhadap ketentuan dalam Penawaran ini, maka kami bersedia
dikenakan tindakan administratif atau tindakan lainnya berdasarkan peraturan dan sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.

PT. Cipta Agrifarmerindo

materai Rp 10.000

Etom Lusyanto
Direktur

Pengadaan Jasa Sewa Gudang Jawa Barat Wilayah Selatan (kebutuhan PT. Pupuk Kujang)
BIAYA PEKERJAAN
LUAS
JANGKA KAPASITAS
NAMA PEKERJAAN GUDANG SEWA GUDANG
WAKTU (TON) TOTAL
(M2) Rp / Bulan

Pengadaan Jasa Sewa

Gudang Jawa Barat
Wilayah Selatan 36 bulan 1.562,4 m2 3.515 ton Rp. 45.000.000,- Rp. 1.620.000.000,-
(kebutuhan PT.
Pupuk Kujang)
Harga yang ditawarkan belum termasuk PPN

Keterangan:
Biaya pekerjaan terdiri dan telah memperhitungkan komponen biaya sebagai berikut:
1. Biaya sewa Gudang sesuai spesifikasi
2. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)
3. Asuransi Gudang
4. Pajak lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku