Lampiran 1

(kop surat resmi)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telepon Kantor :

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk :

1. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jadwal waktu yang telah ditetapkan.

2. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian, Dokumen Tender/Seleksi, Berita Acara Rapat
Penjelasan Pekerjaan, ketentuan-ketentuan, serta petunjuk pemberi pekerjaan.

Sehubungan dengan Pengadaan................................................apabila dikemudian hari pernyataan

kami ternyata tidak benar, kami bersedia dituntut secara perdata maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta,...........................2023

Nama Perusahaan

Materai Rp.10.000,-

Nama Penanggung Jawab

Jabatan dalam Perusahaan
Lampiran
(kop surat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telepon Kantor :

Sehubungan dengan Pengadaan …………………………….. di PT Asuransi Jiwa IFG, dengan ini

menyatakan bahwa perusahaan kami tidak dalam sedang dalam suatu proses perkara pidana dan
personil yang akan melaksanakan proyek tidak sedang dalam proses hukum dan atau pelanggaran
persyaratan profesi.

Surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari pernyataan kami ternyata tidak benar, kami bersedia dituntut secara perdata
maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta,...........................2023

Nama Perusahaan

Materai Rp.10.000,-

Nama Penanggung Jawab

Jabatan dalam Perusahaan
Lampiran
(kop surat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telepon Kantor :

Sehubungan dengan Pengadaan..........................................................di PT Asuransi Jiwa IFG, dengan

ini menyatakan bahwa pemilik/pengurus/pimpinan perusahaan kami menyatakan tidak terkena benturan
kepentingan (conflict of interest).

Surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari pernyataan kami ternyata tidak benar, kami bersedia dituntut secara perdata
maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta,...........................2023

Nama Perusahaan

Materai Rp.10.000,-

Nama Penanggung Jawab

Jabatan dalam Perusahaan
Lampiran
(kop surat
SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telepon Kantor :

Sehubungan dengan Pengadaan ……………………………di PT Asuransi Jiwa IFG, dengan ini

menyatakan bahwa kami tidak akan menuntut Tim Pengadaan/Evaluasi PT Asuransi Jiwa IFG
atas segala kerugian yang timbul (materil dan immaterial) baik dalam proses seleksi maupun
pelaksanaan pekerjaan.

Surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari pernyataan kami ternyata tidak benar, kami bersedia dituntut secara perdata
maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta,...........................2023

Nama Perusahaan

Materai Rp.10.000,-

Nama Penanggung Jawab

Jabatan dalam Perusahaan
 Lampiran

(kop surat
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :

Sesuai dengan Anggaran Dasar dan peraturan perusahaan, berwenang bertindak untuk dan atas nama : Perusahaan

:
Alamat Kedudukan :

dalam rangka menjalin kerja sama ……………………… dengan PT Asuransi Jiwa IFG (IFG Life) dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktik suap, gratifikasi, serta tindakan yang mengarah pada Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN);
2. Pemegang Saham, Manajemen dan Badan usaha kami tidak masuk dalam Daftar Hitam dari Lembaga Pemerintah dan
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dalam kondisi pailit, tidak sedang diberhentikan kegiatan usahanya,
dan/atau pemilik atau pengurus yang bertindak tidak sedang terjerat kasus pidana atau pelanggaran hukum.
3. Pemegang Saham, Manajemen dan Badan usaha kami tidak memiliki reputasi penyuapan, penipuan, ketidakjujuran
atau perbuatan buruk serupa, atau pernah diinvestigasi, dituduh, dikenakan sangsi, atau dicekal karena penyuapan atau
perbuatan kriminal serupa.
4. Kami akan melaksanakan proses kerja sama sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama yang telah disepakati secara
transparan dan profesional berdasarkan prinsip itikad baik dengan kecermatan yang tinggi, dan dalam keadaan bebas,
mandiri atau tidak dibawah tekanan, maupun pengaruh dari pihak lain.
5. Dalam mengambil keputusan kami tidak memiliki kepentingan pribadi atau tujuan untuk melakukan sesuatu untuk
manfaat diri sendiri, maupun kepentingan pihak yang terkait dengan diri kami, atau pihak yang terafiliasi dengan kami,
dan dengan demikian tidak memiliki posisi yang mengandung potensi benturan kepentingan.
6. Apabila kami melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini maka kami menyetujui untuk menerima
sanksi yang telah ditetapkan oleh PT Asuransi Jiwa IFG (IFG Life)

Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta dan hal material apapun serta
saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya nyatakan pada Pakta Integritas ini.
Lampiran

(kop surat
(tempat dibuatnya pernyataan, tanggal- bulan-tahun)

(Nama Badan Usaha)

Nama Lengkap Jabatan

 Lampiran

(kop surat resmi)

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN …………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………….

Bertindak untuk dan atas nama : PT …………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………….

No.Telepon/Fax/HP : ……………………………………………………….

Email : ……………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh PT
Asuransi Jiwa IFG, maka dengan ini sayamenyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan
………………………………………
sampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta,...........................2023

Nama Perusahaan

` Meterai Rp.10.000,-

Nama Penanggung Jawab

Perusahaan
Lampiran

Daftar Pengalaman Pekerjaan Sejenis dalam kurun waktu minimal 3 (tiga) Tahun

No Tahun Nama Pemberi Kerja Nilai Pekerjaan Keterangan

Catatan: Ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan dilengkapi dengan curicullum

vitae untuk tiap-tiap personil yang didaftarkan

Jakarta,..........................2023

Nama Perusahaan

Nama Penanggung Jawab

Jabatan dalam Perusahaan