FAKTA INTEGRITAS

MITRA USAHA BARANG/JASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………

Sesuai dengan Anggaran Dasar dan/atau Peraturan Perusahaan berwenang bertindak untuk atas
nama

Perusahaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat Kedudukan : …………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami berminat mengikuti pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di PT Tanjung Alam Jaya

berupa : …………………………………………………………………………..
2. Dalam mengikuti Pengadaan Barang/Jasa sebagaimana dimaksud angka 1 (satu) diatas,
kami tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme.
3. Kami akan mengikuti Proses pengadaan ini secara bersih dan Profesional.
4. Kami bersedia dilakukan penundaan Perjanjian/transaksi bisnis oleh PT Tanjung Alam
Jaya apabila terdapat indikasi adanya penyimpangan dan/atau kecurangan dalam
pelaksanaan Perjanjian/transaksi bisnis ini.
5. Apabila kami melanggar hal – hal yang telah kami nyatakan dalam Fakta Integritas ini,
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar – benarnya, tanpa menyembunyikan
fakta dan hal material apapun dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya
atas kebenaran dari hal – hal yang kami nyatakan disini.

Tempat, tanggal/bulan/ tahun

Nama Perusahaan
Jabatan,

Materai

(……………………………….)