KOP PERUSAHAAN / OBLIGEE

Surat Penjelasan Backdated dan Pernyataan Tidak Ada Wanprestasi

(No. : ……………………………………………..)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………….,
Jabatan : ………………………………………………………….,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, dengan demikian berdasarkan anggaran dasar
perseroan beserta perubahan-perubahannya, sah dan berwenang bertindak untuk dan atas nama
……………………………………….................................., berkedudukan di ........……………….., dengan alamat
.............................................…………………………………, untuk selanjutnya disebut “Penerima Jaminan”

Dengan ini terlebih dahulu menerangkan bahwa surat ini dibuat sehubungan dengan proses
pembuatan Sertifikat Jaminan Penawaran/Pelaksanaan/Uang Muka/Pemeliharaan *) oleh PT.
Asuransi Binagriya Upakara untuk pekerjaan ………………………………………………………………………….
berdasarkan Kontrak No. ……………………………………………………………………………….. yang kesemuanya
telah ditandatangani oleh ............................................ (nama lembaga/perusahaan) selaku
Obliigee dan ……................................ (nama perusahaan) selaku Prinsipal.
1. Bahwa penerbitan Sertifikat Jaminan Penawaran/Pelaksanaan/Uang Muka/Pemeliharaan *)
dimaksud akan diterbitkan dengan kondisi tanggal mulai berlaku mundur (backdated) terhitung sejak
tanggal .................................. sampai dengan .................................., dikarenakan ..................................
.................................................................................................................................................. (terlampir
dokumen pendukung atas alasan-alasan tersebut).
2. Selanjutnya dengan ini kami juga menyatakan bahwa tidak ada wanprestasi dari Prinsipal
khusus periode ………………… sampai dengan tanggal penerbitan yang tercantum pada
Sertifikat Penjaminan yang diterbitkan oleh PT. Asuransi Binagriya Upakara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat secara sadar dan dipahami oleh Penerima Jaminan dalam rangka
penerbitan Sertifikat Penjaminan dan menerima segala risiko yang timbul akibat penerbitan Sertifikat
Penjaminan tersebut.

…………......….., ............………………………

Materai
Rp. 6000

...........................................
(tanda tangan dan stempel obligee)