KOP SURAT PERUSAHAAN

Surat Pernyataan akan Mengurus Izin Mendirikan Bangunan Gedung

(IMBG/PBG)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan Gelar Akademik : …………………………….

………………………….
No. KTP : …………………………….
………………………….
Nama Yayasan : …………………………….
………………………….
Jabatan : …………………………….
………………………….
Nama Lembaga Pendidikan/Sekolah : …………………………….
………………………….
Alamat Lembaga Pendidikan/Sekolah : …………………………….
………………………….
Telepon/Fax. : …………………………….
………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya akan mengurus Izin Mendirikan

Bangunan Gedung (IMBG/PBG) Sarana Pendidikan paling lambat 2 tahun setelah Izin
Pendidikan diterbitkan dan mengunggah/meng-upload dokumen ke dalam Sistem
Optimis.

Apabila IMBG/PBG tidak dapat diterbitkan karena lokasi dimaksud berada dalam
Peruntukkan Ruang (RTRW Kabupaten Bogor) tidak memungkinkan untuk sarana
pendidikan, kami akan melampirkan Surat Penolakan/Keterangan dari Dinas Terkait.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

.................,....................

Materai 10.000 dan

Stempel Yayasan

……………………………
……………………………