Kop Surat

Perusahaan Penyedia Barang dan Jasa

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................

Jabatan : ..................................................................

Nama Perusahaan : ..................................................................

Alamat Perusahaan : ..................................................................

No Telpon/HP : ..................................................................

Menyatakan dengan sesungguhya bahwa:

1. Semua informasi serta dokumen yang kami berikan/lampirkan dalam dokumen
pendaftaran calon rekanan ini adalah benar
2. Kami bersedia dan tidak keberatan jika tim seleksi PT. Bank Bengkulu melakukan
verifikasi dan penelitian ulang menyangkut keaslian dan keabsahan terhadap seluruh
dokumen yang kami ajukan/lampirkan dalam proses ini
3. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan ke dalam
Daftar Hitam Perusahaan dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat sesungguhnya serta penuh rasa tanggung jawab.

[Tempat], [Tanggal], [Bulan], [Tahun]

[PT./CV. .....................................]
[Tanda Tangan Penyedia]
[Stempel Perusahaan]
[Materai Rp. 6000]
[Nama Penyedia]
[Jabatan]