Pada hari ini .......... tanggal ............. bulan .............. tahun .................[tgl/bln/thn ditulis dalam huruf]
bertempat di ..................,kami yang bertanda-tangan di bawah ini:
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan benar untuk digunakan
sebagaimana mestinya.