DIBUAT PADA KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan pengajuan permohonan kegiatan Verifikasi Kemampuan Industri Komoditas Tekstil
& Produk Tekstil (TPT) , kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………..
Alamat perusahaan : ……………………………………………………………………..
……………………………….…………………………………….
Dengan ini memberikan pernyataan dan jaminan sebagai berikut :
1. Bahwa seluruh data-data yang kami sampaikan dan kami isi di dalam Formulir Isian Dalam Rangka
Verifikasi Kemampuan Industri adalah benar.
2. Seluruh dokumen yang menjadi lampiran dari Formulir Isian Dalam Rangka Verifikasi Kemampuan
Industri (Surat Pengajuan Verifikasi Kemampuan Industri, Surat Pernyataan Mempunyai Gudang
Bahan Baku dan/atau Bahan Penolong serta Gudang hasil Produksi yang berada dilokasi produksi
dan mempunyai Unit Pengolahan Limbah sesuai dengan jenis Industrinya, Surat Bukti Bayar Pajak 3
Tahun Terakhir, Bukti Setoran Pembayaran BPJS 3 bulan terakhir, Bukti Setoran Pembayaran Listrik 3
bulan terakhir) adalah benar.
3. Seluruh dokumen pendukung lainnya yang diserahkan kepada surveyor atau petugas kunjungan
lapangan pada saat pelaksanaan kunjungan lapangan adalah benar.
4. Bahwa Pernyataan & Jaminan ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Surat
Pengajuan Verifikasi Kemampuan Industri.

Demikian, Pernyataan & Jaminan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab serta
mempunyai akibat hukum dan dapat dijadikan bukti di kemudian hari

Dibuat di……………..tanggal..../…./…..
Pemberi Pernyataan,

Materai Rp.10.000/TTD/Stempel Perusahaan

Nama :……………………………
Jabatan : ……………………………