SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….
(Nama Direktur/Direktur Utama)
Jabatan : ……………………………………………………………………
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami :

1. Menyetujui Syarat dan Ketentuan Penyedia Katalog Elektronik.

2. Memenuhi ketentuan peraturan perundangan untuk menjalankan
kegiatan/usaha dengan KBLI sesuai pengumuman pendaftaran.
3. Tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
4. Menyampaikan Informasi Harga Satuan yang ditawarkan (Struktur
Pembentuk Harga) pada setiap produk yang ditawarkan sesuai ketentuan
yang tercantum dalam Pengumuman Pendaftaran.

Kebenaran pernyataan dan dokumen pendukung yang disampaikan menjadi

tanggung jawab kami. Apabila di kemudian hari ditemukan data dan informasi yang
tidak benar, maka kami bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku. Surat Pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

……….,………………..2022
Yang membuat pernyataan

Materai
10000

(………………………………..)