SURAT KUASA

PENGGUNAAN APLIKASI EDABU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Nama Badan Usaha : ………………………………………………………………
No. Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………………
oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama badan usaha tersebut diatas yang
selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA” dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
No. Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………………
Alamat email : ………………………………………………………………
oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama badan usaha tersebut diatas yang
selanjutnya disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

Untuk bertindak, mengurus dan mewakili PEMBERI KUASA dalam hal penggunaan Aplikasi
Edabu untuk proses pendaftaran, pengurangan dan perubahan data kepesertaan program
JKN.

Surat kuasa ini akan berlaku sebagai pelimpahan wewenang yang sah oleh PEMBERI
KUASA sesuai dengan kecakapan hukumnya kepada PENERIMA KUASA.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

……………..………, ……………………….....
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Materai
10.000 &
Stempel
…………………………………… ……………………………………
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)