Nama : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
No.KTP : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
kepada :
Nama : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
No.KTP : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Serta harus
dijalankan dengan penuh tanggung jawab.
………………., ……………………
(............................................) (……..........................................)