SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….………………..

Nomor Ujian/Daftar : ………………………………………………………….………………..
Jalur Pendaftaran : ………………………………………………………….………………..
Diterima di Prodi : ………………………………………………………….………………..

Dengan ini saya calon mahasiswa IAIN Pontianak jalur pendaftaran ……………………………Tahun
2023 menyatakan bahwa semua data yang saya isikan dalam permohonan sanggah UKT adalah
BENAR. Jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuian, maka saya bersedia untuk diberi sanksi
sesuai peraturan yang berlaku dan dinyatakan gugur dari mahasiswa IAIN Pontianak.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pontianak, ……………….…..2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000,-

………………………………
(Nama &Tanda tangan)