PERNYATAAN CALON PESERTA KKP/KKN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….
NIM : ………………………………………….
Fakultas : ………………………………………….
Jurusan : ………………………………………….

Menyatakan akan sungguh-sungguh mengikuti Program KKP/KKN yang diselenggarakan

oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M) Universitas Islam
Negeri Mataram, dan mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan. Jika saya melanggar
ketentuan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh LP2M.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram,……...../……………….2023
Yang Menyatakan,

Materai 10.000

(…………………………………)
Nama dan ttd