SURAT IZIN ORANG TUA / WALI / SUAMI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….
No. Hp : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Memberikan Izin selaku *(orang tua/wali/suami) untuk mengikuti KKP/KKN **KKN Internasional
/ KKP Mandiri (Biaya Sendiri) / KKN Nusantara yang diselenggarakan oleh Lembaga Penelitian
dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M) Universitas Islam Negeri Mataram, atas nama :

Nama : ………………………………………….
NIM : ………………………………………….
Fakultas : ………………………………………….
Jurusan : ………………………………………….
No. Hp : ………………………………………….

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram,……...../……………….2023
Yang Menyatakan,

(…………………………………)
Nama dan ttd

*
** Coret Yang Tidak Perlu