Form Formulir Pendaftaran

No. Pendaftaran
Fakultas/Prodi

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Calon Peserta

Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Muhammadiyah Tapanuli Selatan
Semester ………. TAHUN AKADEMIK …………

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Fakultas / NIM : …………………………………………………………………
Prodi / Semester : …………………………………………………………………
SKS yang telah ditempuh : …………………………………………………………………
IPK Terakhir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin Laki-laki/perempuan *)
Alamat Asal
Jalan / RT / RW / Desa :
…………………………………………………………………
Propinsi :
…………………………………………………………………
No. Telepon / HP / email :
…………………………………………………………………
Prestasi / Keahlian / :
…………………………………………………………………
Pengalaman …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Status Pekerjaan Bekerja / Belum Bekerja *)
Status Perkawinan Menikah / Belum Menikah *)
Mohon di daftar sebagai peserta KKN tahun ……….

Mengetahui, Nama Mahasiswa

Ketua Prodi ……………………
Foto warna
(Almamater)
3x4
(…………………………………) (…………………………………)
NIP/NIK. NIM.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Coret Yang tidak perlu