FORMULIR PENDAFTARAN

RECOGNISI KULIAH KERJA NYATA (KKN) REGULER PAGI

(Pengisian Biodata Harus di Tulis Dengan Huruf Kapital)

1. Nama Lengkap Mahasiswa 2. Tempat & Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin

Pria Wanita
Bintang Patria Rahman Nganjuk 20-10-2001 Pria -

4. Agama 5. Nomor Induk Mahasiswa 6. Fakultas 7. Program Studi

Islam 20042000039 Teknik Teknik Mesin

8. Alamat di Malang & No. HP / WA (Aktif) 9. Alamat Orang tua / No. HP (Aktif)
Jl Terusan Dieng 085764354066 Ds. Ngujung RT 02 RW 01 Kec. Gondang Kab. Nganjuk

10. Jumlah SKS Lulus 149 SKS

 Data tersebut di atas saya isikan dengan sebenarnya

Menyetujui Malang 24 Februari 2024

Ketua Prodi............................ Mahasiswa yang bersangkutan,

(.............................................) (Bintang Patria Rahman)

Mengetahui
Dekan/Wakil Dekan,

(......................................................)

*Catatan :
Formulir pendaftaran ini harus dilampiri
Bukti pembayaran KKN dan Transkip Nilai, diupload di google form pendaftaran.