PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Gerakan Koperasi No. 44 Majalengka 45411 Telp./Fax. (0233) 281042
Email: dinkes@majalengkakab.go.id

DAFTAR PERSYARATAN
A. KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL PERTAMA
1. Profil lengkap PNS yang akan diusulkan kenaikan pangkat di print out dari SAPKD BKPSDM;
2. Fotocopy sah SK CPNS;
3. Fotocopy sah SK PNS;
4. Asli Penilaian Angka Kredit (PAK) baru dan foto copy sah Penilaian Angka Kredit (PAK) lama;
5. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS 2 tahun terakhir (sesuai dengan unsur, sub unsure dan butir kegiatan pada
DUPAK);
6. Fotocopy sah Ijazah dan transkrip sesuai formasi yang dilegalisir pejabat berwenang;
7. Fotocopy sah Surat Ijin Belajar;
8. Fotocopy sah SK pengangkatan dalam Jabatan Fungsional dan Berita Acara Pelantikan (BAP);
9. Fotocopy sah Sertifikat Pendidik dan Pengembangan Diri sesuai dengan yang tercantum dalam PAK;
10. Fotocopy sah Ijazah Sarjana/Pasca sarjana berakreditasi minimal “B” bagi yang mengalami penyesuaian Ijazah dan
atau mencantumkan apabila telah dinilai dalam PAK;
11. Fotocopy sah Sertifikat Akreditasi minimal “B”;
12. Fotocopy sah Sertifikat telah mengikuti dan lulus Diklat pengangkatan Jafung;
13. Fotocopy sah keputusan kenaikan pangkat dalam jabatan terakhir beserta Berita Acara Pelantikan atasan langsung;
14. Fotocopy sah Forlap DIKTI (Pangkalan Data PendidikanTinggi) yang meliputi Hasil Pencarian Mahasiswa, Riwayat
Status Kuliah dan Riwayat Studi;
15. Daftar Riwayat Pangkat dan Jabatan (contoh format terlampir);
16. Surat Pernyataan Eselon II yang mendukung apabila terdapat permasalahan.

B. KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL

1. Profil lengkap PNS yang akan diusulkan kenaikan pangkat di print out dari SAPKD BKPSDM;
2. Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir;
3. Asli Penilaian Angka Kredit (PAK) baru dan fotocopy sah Penilaian Angka Kredit (PAK) lama;
4. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS 2 tahun terakhir (sesuai dengan unsur, sub unsure dan butir kegiatan pada
DUPAK);
5. Fotocopy sah Ijazah Sarjana/Pasca sarjana berakreditasi “B” bagi yang mengalami penyesuaian Ijazah dan atau
mencantumkan apabila telah dinilai dalam PAK;
6. Fotocopy sah Surat Ijin Belajar;
7. Fotocopy sah Sertifikat Akreditasi minimal “B”;
8. Fotocopy sah keputusan pengangkatan dalam jabatan fungsional dan Berita Acara Pelantikan (BAP);
9. Fotocopy sah SK Pemberhentian dari Jabatan Fungsional;
10. Fotocopy sah SK Pengangkatan Kembali Jabatan Fungsional atau JabatanTerakhir;
11. Fotocopy sah Sertifikat Pendidik dan Pengembangan Diri sesuai dengan yang tercantum dalam PAK;
12. Fotocopy sah Sertifikat/Tanda Lulus Ujikom (semua jenis Jabatan Fungsional);
13. Fotocopy sah keputusan kenaikan pangkat dalam jabatan terakhir beserta Berita Acara Pelantikan atasan langsung;
14. Fotocopy sah Forlap DIKTI (Pangkalan Data Pendidikan Tinggi) yang meliputi Hasil Pencarian Mahasiswa, Riwayat
Status Kuliah dan Riwayat Studi;
15. Daftar Riwayat Pangkat dan Jabatan (contoh format terlampir);
16. Surat Pernyataan Eselon II yang mendukung apabila terdapat permasalahan.
Berkas kelengkapan bagi PNS yang akan naik pangkat tersebut dibuat dalam rangkap 4 (empat),dimasukkan kedalam map
Business File warna Hijau dengan rincian 3 (tiga) berkas dikirim ke Sub Bagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
dan 1 (satu) berkas ke Seksi SDMK pada Bidang Sumber Daya Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka.

C. PENGANGKATAN JABATAN FUNGSIONAL PERTAMA

1. Fotocopy sah SK CPNS;
2. Fotocopy sah SK PNS;
3. Asli Penetapan Angka Kredit (PAK) baru;
4. Fotocopy sah SK Pengangkatan dalam Jabatan Fungsional besertaBerita Acara Pelantikan berikut Penetapan Angka
Kredit (PAK);
5. Fotocopy sah Ijazah Sarjana/Pasca sarjana berakreditasi “B” bagi yang mengalami penyesuaian Ijazah dan atau
mencantumkan apabila telah dinilai dalam PAK;
6. Fotocopy sah Surat Ijin Belajar;
7. Fotocopy sah Sertifikat Akreditasi minimal “B”;
8. Fotocopy sah Forlap DIKTI (Pangkalan Data Pendidikan Tinggi) yang meliputi Hasil Pencarian Mahasiswa, Riwayat
Status Kuliah dan Riwayat Studi;
9. Fotocopy sah Sertifikat/Tanda Lulus Ujikom (Tenaga Kesehatan);
10. Fotocopy sah KARPEG;
11. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS (PPK PNS) Terbaru dilampiri dengan Sasaran Kerja Pegawai (SKP) dan
Penilaian Capaian Sasaran Kerja (Pengukuran).
D. KENAIKAN JENJANG JABATAN FUNGSIONAL
1. Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir;
2. Asli Penetapan Angka Kredit (PAK) baru dan fotocopy sah Penetapan Angka Kredit (PAK) lama;
3. Fotocopysah SK Kenaikan dalam Jabatan Fungsional berikut Penetapan Angka Kredit (PAK);
4. Fotocopy sah Ijazah Sarjana/Pascasarjana berakreditasi “B” bagi yang mengalami penyesuaian Ijazah dan atau
mencantumkan apabila telah dinilai dalam PAK;
5. Fotocopy sah Surat Ijin Belajar;
6. Fotocopy sah Sertifikat Akreditasi minimal “B”;
7. Fotocopy sah Forlap DIKTI (Pangkalan Data Pendidikan Tinggi) yang meliputi Hasil Pencarian Mahasiswa, Riwayat
Status Kuliah dan Riwayat Studi;
8. Fotocopy sah Sertifikat/Tanda Lulus Ujikom (Tenaga Kesehatan);
9. Fotocopy sah KARPEG;
10. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS (PPK PNS) Terbaru dilampiri dengan Sasaran Kerja Pegawai (SKP) dan
Penilaian Capaian Sasaran Kerja (Pengukuran).

Berkas kelengkapan bagi PNS yang akan naik jenjang jabatan fungsional tersebut dibuat dalam rangkap 3 (tiga), dimasukkan
ke dalam map Business File warna Kuning dengan rincian 2 (dua) berkas dikirim ke Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
pada Sekretariat dan1 (satu) berkas ke Seksi SDMK pada Bidang SDK Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka

DAFTAR RIWAYAT PANGKAT DAN JABATAN

1. Nama :
 2. Tempat, tanggal lahir :
3. NIP :
4. Pangkat, Gol. Ruang, TMT :
5. Jabatan :
6. Unit Kerja :
7. Pendidikan : a.
b.
c.
d.
e.
8. Alamat :
9. Riwayat Pangkat :

SURAT KEPUTUSAN
No NAMA PANGKAT, GOL. RUANG TMT
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

10. Riwayat Jabatan :

SURAT KEPUTUSAN TANGGAL

No NAMA JABATAN ESELON
PELANTIKAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudianhari ternyata terdapat keterangan yang
tidakbenar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

…………………, ………………………
Yang membuat,

…………………………………………
NIP. …………………………………