SADAN KEPEGAWAIAN OAERAH

PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

8 November 2019
Kepada

Yth. 1. lnspektur Provinsi OKI Jakarta

2. Sekretaris DPRO Provinsi OKI Jakarta
3. Para Kepala Sadan Provinsi OKI Jakarta
4. Kepala Satpol PP Provinsi OKI Jakarta
5. Para Kepala Oinas Provinsi OKI Jakarta
6. Para Kepala Biro Setda Provinsi OKI Jakarta
7. Para Walikota
8. Bupati Kepulauan Seribu Provinsi OKI
Jakarta
9. Para Direktur RSUO/RSKO Provinsi OKI
Jakarta
10. Para Kepala Suku Sadan Kepegawaian Kota
di
Jakarta

SURAT EOARAN
NOMOR 17 I SE I 2019

TENTANG

KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH PROVINS!

OKI JAKARTA PERIOOE 1 APRIL 2020

Menindaklanjuti Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 tentang Kenaikan Pangkat

Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Kepala Sadan Kepegawaian Negara Republik Indonesia
Nomor 12 Tahun 2002, dengan ini diharapkan perhatian Saudara terkait proses Kenaikan Pangkat
Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi Oaerah Khusus lbukota Jakarta periode 1 April 2020
sebagai berikut:

I. Membuat daftar nominatif usul Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil yang telah memenuhi
syarat sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 tentang Kenaikan Pangkat
Pegawai Negeri Sipil untuk dinaikkan pangkatnya dalam satu surat pengantar beserta softcopy
(format sesuai contoh sebagaimana tercantum dalam lampiran I ) dengan ketentuan:
a) disusun berdasarkan Pangkat/Golongan Ruang;
b) jenis huruf yang digunakan adalah Arial;
c) untuk usul kenaikan pangkat reguler, pejabat fungsional tertentu dan Kenaikan Pangkat
IV/c keatas agar dibuatkan daftar terpisah
d) tidak mengusulkan Pegawai Negeri Sipil yang sedang atau dalam proses hukuman disiplin,
atau pernah dijatuhi hukuman disiplin dalam 2 tahun terakhir.
 -2-

II. Terhadap usul Kenaikan Pangkat dimaksud agar dilengkapi dengan:

A. Kenaikan Pangkat reguler bagi pelaksana (stat) :
1. PNS yang bersangkutan sekurang-kurangnya telah 4 (empat) tahun dari pangkat
terakhir.
2. mengirimkan soft copy dengan format Pdf dengan ukuran maksimal 2 MB
sebagaimana format dalam lampiran V.
3. soft copy sebagaimana angka 2 (dua) terdiri dari :
a. Daftar pegawai yang diusulkan kenaikan pangkat reguler ;
b. fotokopi SK CPNS dan PNS yang dilegalisir bagi Kenaikan Pangkat pertama kali;
c. fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir yang dilegalisir bagi Kenaikan Pangkat
lanjutan;
d. fotokopi Penilaian Prestasi Kerja PNS tahun 2018 dan 2019 dengan setiap unsur
penilaian minimal baik (76) yang telah dilegalisir dan terdiri dari :
1) Sasaran Kerja Pegawai (SKP) sebagai rencana kerja
2) Capaian SKP
3) Penilaian Prestasi Kerja PNS (PPKPNS) yang terdiri dari Penilaian SKP dan
Penilaian Perilaku Kerja.
e. fotokopi Surat Pembebasan dari Jabatan Fungsional bagi yang pernah menduduki
jabatan fungsional yang telah dilegalisir.
f. Surat Keterangan atasan langsung, jika pejabat penandatangannya berbeda
dengan yang tertera di Penilaian Prestasi Kerja PNS tahun 2019.
g. fotokopi Surat Tanda Lulus Ujian Dinas (STLUD) Tk. I bagi yang akan naik ke
golongan 111/a.
h. Bagi pegawai yang akan mengajukan Peningkatan Pendidikan, agar melampirkan :
1) fotokopi ljazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang (ljazah dan transkrip nilai yang wajib dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan Keputusan Kepala Sadan Kepegawaian Negara
Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002.)
2) surat keterangan dari pejabat pembina kepegawaian serendah-rendahnya
pejabat eselon II tentang uraian tugas yang bersangkutan;
3) fotokopi Sertifikat Surat Tanda Lulus Ujian Kenaikan Pangkat Peningkatan
Pendidikan yang telah dilegalisir;
4) fotokopi surat ijin belajar yang dilegalisir diberikan oleh Kepala SKPD/UKPD.
5) Jika ljazah diperoleh sebelum CPNS harap melampirkan surat pernyataan dari
Kepala SKPD.
6) Hasil cetak pencarian data mahasiswa dari forlap dikti.
4. Diharapkan memperhatikan penamaan file serta kualitas dan format hasil scan
dokumen sesuai dengan format berkas asli. Kesalahan dalam hasil scan dokumen
dan penamaan file, dapat berakibat tidak terprosesnya kenaikan pangkat.
 - 3
-

B. Kenaikan Pangkat bagi pegawai yang menduduki jabatan struktural:

1. PNS diangkat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2002 dan Peraturan
Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2002.
2. fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir yang dilegalisir;
3. fotokopi surat keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhir dan jabatan
sebelumnya beserta surat pernyataan pelantikan yang telah dilegalisir;
4. fotokopi Penilaian Prestasi Kerja PNS tahun 2018 dan 2019 dengan setiap unsur
penilaian minimal baik (76) yang dilegalisir terdiri dari :
a) Sasaran Kerja Pegawai (SKP) sebagai rencana kerja
b) Capaian SKP pada akhir tahun
c) Penilaian Prestasi Kerja PNS (PPKPNS) yang terdiri dari Penilaian SKP dan
Penilaian Perilaku Kerja.
5. fotokopi Surat Pembebasan dari Jabatan Fungsional bagi yang pernah menduduki
jabatan fungsional yang telah dilegalisir.
6. Mencetak Daftar Riwayat Hidup melalui alamat website pegawai.jakarta.go.id
7. Sertifikat Diklatpim bagi yang memiliki;
8. Surat keterangan atasan langsung, jika pejabat penandatangannya berbeda dengan
yang tertera di PPKPNS 2019.
9. bagi jabatan eselon IV yang memiliki pendidikan setingkat lebih tinggi dari yang tertera
pada SK Kenaikan Pangkat terakhir harap melampirkan:
a. fotokopi SK Tugas Belajar atau Sertifikat Surat Tanda Lulus Ujian Kenaikan Pangkat
Penyesuaian ljazah atau Peningkatan Pendidikan yang telah dilegalisir;
b. fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir pejabat berwenang sebagaimana
yang tertera di Peraturan Kepala BKN Nomor 11 tahun 2002;
c. fotokopi surat ijin belajar dilegalisir yang diberikan oleh Kepala SKPD/UKPD untuk
Pendidikan bukan Tugas Belajar.
d. Hasil cetak pencarian data mahasiswa dari forlap dikti.
C. Kenaikan Pangkat bagi pegawai yang menduduki jabatan fungsional tertentu:
1. fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir yang dilegalisir bagi Kenaikan Pangkat lanjutan;
2. fotokopi SK CPNS dan SK yang dilegalisir bagi Kenaikan Pangkat pertama;
3. fotokopi surat keputusan pengangkatan dalam Jabatan Fungsional terakhir;
4. Penetapan Angka Kredit (PAK) asli terbaru dan fotokopi Penetapan Angka kredit (PAK)
sebelumnya.
5. surat klarifikasi PAK dari instansi yang mengeluarkan PAK bagi usulan kenaikan
pangkat IV/c ke atas;
6. fotokopi Penilaian Prestasi Kerja PNS tahun tahun 2018 dan 2019 dengan setiap unsur
penilaian minimal baik (76) yang dilegalisir terdiri dari:
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) sebagai rencana kerja;
b. Capaian SKP pada akhir tahun;
c. Penilaian Prestasi Kerja PNS (PPKPNS) yang terdiri dari Penilaian SKP dan
Penilaian Perilaku Kerja.
 -4-

D. Kenaikan pangkat karena penyesuaian ijazah:

1) fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir yang dilegalisir bagi Kenaikan Pangkat lanjutan;
2) fotokopi SK CPNS dan SK PNS yang dilegalisir bagi Kenaikan Pangkat pertama;
3) fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar/ljazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang (ljazah dan transkrip nilai yang wajib dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang sesuai dengan Keputusan Kepala Sadan Kepegawaian Negara
Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002.)
4) surat keterangan dari pejabat pembina kepegawaian serendah-rendahnya pejabat
eselon II tentang uraian tugas yang bersangkutan;
5) fotokopi Sertifikat Surat Tanda Lulus Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah yang
telah dilegalisir;
6) fotokopi surat ijin belajar yang dilegalisir diberikan oleh Kepala SKPD/UKPD.
7) Jika ljazah diperoleh sebelum CPNS harap melampirkan surat pernyataan dari Kepala
SKPD.
8) Hasil cetak pencarian data mahasiswa dari forlap dikti.
9) fotokopi Penilaian Prestasi Kerja PNS tahun tahun 2018 dan 2019 dengan semua nilai
minimal baik (76) yang dilegalisir terdiri dari:
a) Sasaran Kerja Pegawai (SKP) sebagai rencana kerja
b) Capaian SKP pada akhir tahun
c) Penilaian Prestasi Kerja PNS (PPKPNS) yang terdiri dari Penilaian SKP dan
Penilaian Perilaku Kerja.
10) Surat Keterangan atas langsung, jika pejabat penandatangannya berbeda dengan yang
tertera di PPKPNS 2019.
3. Kenaikan Pangkat bagi Pegawai Negeri Sipil selain yang menjabat fungsional tertentu dapat
diusulkan sepanjang tidak melampaui golongan ruang atasan langsungnya.
4. Bagi pegawai yang telah lulus Ujian Dinas Tingkat I, Ujian Dinas Tingkat II, dan Ujian
Peningkatan Pendidikan dapat diusulkan jika Pegawai yang bersangkutan telah 4 tahun dari
kenaikan pangkat terakhirnya.
5. Berkas usul Kenaikan Pangkat/Golongan Ruang Pembina Utama Muda (IV/c) keatas dibuat
rangkap 3 (tiga) yang telah dilegalisir oleh kepegawaian unit kerja, selanjutnya dikirim langsung
ke BKD Provinsi OKI Jakarta.
6. Berkas usul Kenaikan Pangkat/Golongan Ruang Pembina Tingkat I (IV/b) ke bawah
disampaikan ke masing-masing ke Pengelola Kepegawaian unit kerjanya dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. lnspektorat, Sadan, Dinas, Satuan Palisi Pamong Praja Provinsi, Sekretariat DPRD, Biro,
dan RSUD, usulan melalui lnstansi yang bersangkutan;
b. lnspektorat Pembantu, Suku Sadan, Suku Dinas, Satpol PP Kota, Setko, Kecamatan,
Kelurahan, dan Puskesmas, disampaikan melalui Suku Sadan Kepegawaian Kota, serta
untuk di lingkungan Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu disampaikan melalui Bagian
Hukum, Ketata laksanaan dan Kepegawaian ;
c. Khusus Jabatan Fungsional di lingkungan Dinas Pendidikan usulan melalui Dinas
Pendidikan;
d. Untuk kenaikan pangkat PNS yang menduduki Jabatan Fungsional Tertentu, Surat Usulan
diajukan terpisah dengan usul Kenaikan Pangkat PNS yang menduduki jabatan Struktural
dan Fungsional Umum.
 -5 -

7. Berkas usulan Kenaikan Pangkat dari masing-masing SKPO disampaikan ke BKO paling
lambat tanggal 17 Januari 2020.
8. Terhadap usul Kenaikan Pangkat yang tidak lengkap atau melampaui tanggal yang telah
ditentukan tidak akan diproses.

Oemikian edaran ini untuk dipedomani dan menjadi perhatian Saudara.

Kepala Sadan Kepegawaian Oaerah

Provinsi OKI Jakarta,

Tembusan:
1. Sekretaris Oaerah Provinsi OKI Jakarta;
2. Asisten Pemerintahan Sekda Provinsi OKI Jakarta.
 Lampiran I : Surat Edaran Kepala Sadan Kepegawaian Daerah
Provinsi OKI Jakarta
Nomor : 17/SE/2019
Tanggal : 8 November 2019

Contoh daftar usulan

DAFTAR USUL KENAIKAN PANGKAT PERIODE 1 OKTOBER 2019

SKPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ..

Golongan
No Nama NIP Pendidikan Diklatpim Golonaan Lama Masa Keria Gol Baru Masa Keria Gol Jabatan TMT Eselon Jabatan Gol Unit

Terakhir STLUPl/PP Gol TMT Thn Bin Gol TMT Thn Bin Terakhir Pelantikan Atasan Kerja

STLUD Lanasuno

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1

2 Ost

Jakarta,

KEPALA SKPD................................. .

PROVINS! OKI JAKARTA

NIP .........................
 Lampiran II Surat Edaran Kepala Sadan Kepegawaian Daerah
Provinsi OKI Jakarta
Nomor 17/SE/2019
Tanggal : 8 November 2019

'\RVI PODIK 11: Pangkalan Data Pe11d1dikan lmtlgi 1 v0...

http:r forbp.dikti.g(l.id maha�i�waldctail1M1gx�TIGNjgt!v!DH \

lhttp::/forlao d><11.go..Q11

CONTOH HASIL CETAK FORLAP DIKTI UNTUK

BERKAS USULAN UJIAN KENAIKAN PANGKAT
PENYESUAIAN IJAZAH DAN UJIAN KENAIKAN
PANGKAT PENINGKATAN PENDIDIKAN

PANGKALAN DATA PENDIDIKAN Tlf\IGGI

Profit Mahasiswa Login

Kernbat �· Has1\l'�ncanan !I'll� fcrl�p.d1kt1.go.1d1mah.i�1�\1J'sea•ch Sistem
llarnJ 41U•••••
5•1ohkan masu�kan
Jer\ s �<.am•l Pt1 mpu,m
"�rnam�dan
pa1�word A."da uniuk
m.su• •� dalam
sstcm
l'erguruJn linag1

f'rCir.m Stum I 06) 5,

W05Ga� I

Status Mnh.Jsiswa Soat mt lulus

T•�llul�s 300h�21Xio

No, Stine11�r Status SKS

<QO;wn1 #.lit 8

ioo�/\11•rau AKTIF JO

'005JG• t MTlf l.

2006/lienap A•Tlr IQ

l001GaJ A1'ltF !O

200·11c,cnop ,t,Kllt

2008/Gao;il ,t,l\TIF 10

OSCJ.J14:(A.S�10l\••1;l-."&:>d.Jn·�anPMlllall':i(t � da1h8tru..i 0.an �-"'�'"Plrt1J('U:.nT.ttMJ �r�.1:1.anR$1Pt.·e�l"iaiOpOt1tPt"'\d.dl<..M

l .-.
·"0'1.;,.-..-i.l4Pf.:1,otO. �""'o" T• �m.,._,,,.o..- �o "'"'1...,.-�,,,_,..... y..,,"""' .._.,, ,.,,.••o. ... ,.,.
li�:...J. '""'!\;�\.I'll '&1•l.'_ftl(j!..fh
,_ Ptf
,
.nwi tdtW."3 .,, .. 1.if"'f-tf':"�M!Hl.,•lot'IOCj..O•"Pffldid •.1nT"".it
l,, f
c�p..,f
��t101l ?11 lo( .."''trOn
.. w.. rMr411:)t Ou r-,.r:o1·1 r""&i'
:i

I of 1 514 17. Vi
. l\ P�l
 Lampiran Ill Surat Edaran Kepala Sadan Kepegawaian Daerah
Provins i OKI Jakarta
Nomor : 17/SE/2019
Tanggal: 8 November 2019

Contoh Uraian Tugas

KOP SURAT SKPD

URAIAN TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KEPALA SKPD ................................................................................ .

NIP/NRK
Pangkat/Gol
Jabatan

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : PNS
NIP/NRK
Pangkat/Gol : ..... . . . ........... . . . . . . . . . . . ........... . . . ....... . . . . ....... . . . . . ...... . . . . . . . ..... ........... . . . . . . . . . ..

Sebelum memiliki ljazah Sarjana Strata ( 1/11/111) .. . . . . ......... (program studi) dari
(Universitas/STKIP/STIE/STIA)........... yang bersangkutan memiliki tugas sebagai berikut:
1. . . . . . ............ .
2.... . . . . . .........
.

3 dst

Setelah memiliki ljazah Sarjana Strata ( 1/111111) .. . . . . . . . . . . ... (program studi) dari
(Universitas/STKIP/STIE/STIA) ...........yang bersangkutan memiliki tugas sebagai berikut :
1. . . ...... ... ......
.

2 .................. .
3 dst

Demikian uraian tugas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan untuk
kelengkapan administrasi kenaikan pangkat.

Jakarta, ............................................... .

Kepala SKPD (minimal eselon II)

( ......
. . . . . . . . . . ...)
.... . . . . . . . . . . ..... ..

NIP............. .............. .
 Lampiran IV : Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi OKI Jakarta
Nomor : 17/SE/2019
Tanggal : 8 November 2019

Contoh surat pernyataan bagi yang memiliki ljazah sebelum CPNS

KOP SURAT SKPD

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KEPALA SKPD . . . . . . . ............ . . ....... . . . ....... . . . . . . . . . . ............... . . . . . . . ...........

NIP/NRK
Pangkat/Gol
Jabatan

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama :PNS
NIP/NRK
Pangkat/Gol

Telah mengikuti pendidikan strata (satu I dua) pada program studi

.... .... . . . . . ....... . . . . . . . . . . di (Universitas/STKIP/STIA/STMIK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... dari
tahun...... sampai dengan............... , pendidikan yang diperoleh sangat dibutuhkan
dan terdapat formasi pada BADAN/DINAS (nama SKPD) serta tidak keberatan untuk
diajukan dalam penyesuaian ijazah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan untuk
menjadi bahan pertimbangan proses kenaikan pangkat ke golongan ruang ........ . . . . . . . .

Jakarta, ............................................... .

Kepala SKPD (minimal eselon II)

( ......... . . . . . . . ................... . . . . . )
NIP........................... .
 Lampiran V : Surat Edaran Kepala Sadan Kepegawaian Daerah
Provinsi OKI Jakarta
Nomor : 17/SE/2019
Tanggal : 8 November 2019

FORMAT SOFTCOPY UNTUK USULAN KPO

1. PENAMAAN FOLDER
a. Setiap Folder Usulan KPO diurutkan berdasarkan Golongan
b. Setiap Folder berisi file scan berkas pendukung dalam format pdf dengan ukuran kurang
dari 2 MB untuk maksimal 50 PNS yang diusulkan untuk KP
c. Setiap Folder Usulan Kenaikan Pangkat memuat dokumen pegawai yang diajukan
kenaikan pangkatnya sesuai persyaratan.

CONTOH:
2. PENAMAAN HASIL SCAN DOKUMEN

NO DO KUMEN NAMA FILE

UsulKP _CPNS_NIP PNS.pdf

1 Fotokopi SK CPNS yang dilegalisir bagi yang
contoh: UsulKP_CPNS_198805052015011055.pdf
pertama kali naik pangkat
UsulKP_PNS_NIP PNS.pdf
2 Fotokopi SK PNS yang dilegalisir bagi yang
contoh :
pertama kali naik pangkat
UsulKP_PNS_198805052015011055.pdf

UsulKP_KP_NIP PNS
3 Fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir yang
contoh:
dilegalisir
UsulKP_KP_198805052015011055.pdf

4 Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja PNS tahun

2018 dan 2019 dengan setiap nilai minimal baik PPKPNS 2018 dan 2019 disusun secara berurutan
(76) yang telah dilegalisir oleh Pejabat dan dijadikan satu file pdf, dengan nama file :
Pengelola Kepegawaian yang terdiri dari:
a) Sasaran Kerja Pegawai (SKP) UsulKP_SKP_NIP PNS.pdf
b) Capaian SKP pada akhir tahun Contoh:
c) Penilaian Prestasi Kerja PNS (PPKPNS)
yang terdiri dari Penilaian SKP dan Penilaian UsulKP_SKP _198805052015011055.pdf
Perilaku Kerja .
d) Buku Penilaian Perilaku bagi PNS mutasi

5 fotokopi Surat Pembebasan dari Jabatan Oisusun secara berurutan dan dijadikan satu file
Fungsional yang telah dilegalisir, bagi yang pdf, dengan nama file :
pernah
1---µ:.
::.;..;.;. menduduki
.; .:.;.:_:
�� _ jabatan
:.;,,,;____
L._
_..
_ fungsional tertentu.
_ .__
__,, ___ ----; UsuIKP_SK Lainnya_NIP PNS. pdf
_

6 Fotokopi Surat Keputusan Mutasi yang telah

dilegalisir apabila pegawai yang akan contoh:
mengajukan kenaikan pangkat merupakan UsuIKP_ SK Lainnya 198805
_ 052015011055.pdf
pegawai mutasi dari instansi di luar lingkungan
pemerintah Provinsi DKI Jakarta
5 Fotokopi Surat Tanda Lulus Ujian Dinas
(STLUD) bagi yang sudah lulus ujian dinas
yang telah dilegalisir oleh Pejabat Pengelola
Kepegawaian bagi PNS dari golongan ruang
11/d yanQ akan naik ke Qolongan ruang Ill/a
6 Fotokopi ljazah dan Transkrip yang telah
dilegalisir oleh Peiabat Pengelola Kepegawaian
7 Surat Keterangan atasan langsung, jika atasan
langsung saat ini berbeda dengan pejabat
penilai di PPKPNS 2019
8 fotokopi Sertifikat Surat Tanda Lulus Ujian Disusun secara berurutan dan dijadikan satu file
Kenaikan Pangkat Peningkatan Pendidikan pdf, dengan nama file :
-- .ya
.__ 1_ n_9
._t
. _e_lah
_ __ _ ..._
dile Qa _ l is_i r ----; UsulKP_Dokumen Lain_NI P PNS.pdf
1 - t- _
_
_
_
_____

9 Fotokopi lzin belajar untuk peningkatan contoh:

pendidikan atau Surat Pernyataan (khusus bagi
PNS yang telah mendapatkan ijazah sebelum UsuIKP_Dokumen Lain _ 198805052015011055.pdf
CPNS) yang telah dilegalisir

1O Surat Keterangan atasan langsung bahwa PNS

yang diajukan Kenaikan Pangkatnya tidak
sedang Menjalankan Proses Pemeriksaan atau
Menjalani Hukuman disiplin, dan tidak pernah
dijatuhi hukuman disiplin dalam 2 tahun terakhir
11 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang
ditandatangani oleh PNS yang bersangkutan di
atas materai 6000
 Lampiran VI : Surat Edaran Kepala Sadan Kepegawaian Oaerah
P.rovinsi OKI Jakarta
Nomor : 11/SE/2819
Tanggal: ··8 Novemb
er 2019

I Conteh SKP I
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

I NO 111. PEJABAT PENILAI NO i 11. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI I

1 Nam a 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol. Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Keria 5 Unit Keria

I
B a1I
TARGET
Ill. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT
� KUAL/MUTU
I WAKTU BIAYA

Jakarta,
Pejabat Peni lai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NAMA NAMA
NIP NIP
Catatan:
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran VII: Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Daerah
·
Provinsi OKI Jakarta
Nomor : 17/SE/2019
Tanggal: 8Novernber 2019

Conteh Penilaian Capaian SKP

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jani Ka vvaKtu 1-1en11a1an

B GI I
TARGET REALISAS I
NILAI CAPAIAN

I II I
I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan
IEJ
NO PENGHITUNGAN
SKP
Ii
Kuan v
Kual/Mutu Waktu Kuanv Output Kual/Mutu Waktu Biaya
Output

� 2
C2:Jc:::I:=Jc::::=J 4
1001 6
lc=JI 7
Ii II 8
ll�c=JI II 11
II 12
I
I. UNSUR UTAMA

1
2
3

II. UNSUR PENUNJANG:

TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

Tugas Tambahan: kegiatan

Kreativitas : buah

I Nilai Capaian SKP

II I
Jakarta,
Pejabat Penilai

NAMA
NIP
 Lampiran VIII Surat Edaran Kepala Sadan Kepegawaian Daerah
Provinsi OKI Jakarta
Nomor :17/SE/2019
Tanggal : 8 November 2019

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU
INSTANSI: SADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PENILAIAN

1 YANG DINILAI
a. Nam a
b. NIP.
Pangkat Golongan Ruang,
c. TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit On:ianisasi
2 PEJASAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
Pangkat Golongan Ruang,
C. TMT
d. Jabatan Pekeriaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJASAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
Pangkat Golongan Ruang,
c. TMT
d. Jabatan Pekeriaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) x
Perilaku
b. 1. Orientasi Pelayanan
Kerja
2. lntegritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai Rata-rata
9. Nilai Perilaku Kerja x

NILAI PRESTASI KERJA

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Taggal..................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN . .
. . . . . . .

Tanggal. .................
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN . . . . . . . ..

Tanggal..................
8 REKOMENDASI . . . . . . . .

9.DIBUAT
TANGGAL, ............
PEJABAT PENILAI

NAMA
NIP.
10. DITERIMA TANGGAL, .... PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

NAMA
NIP.

11. DITERIMA
TANGGAL, ............
ATASAN PEJABAT
YG MENILAI

NAMA
NIP.
 Lampiran IX : Surat Edaran Kepala Sadan Kepegawaian Daerah
Provinsi OKI Jakarta
Nomor : 17/SE/2019
Tanggal : 8 November 2019

DAFTAR PERATURAN TERKAIT BERKAS KENAIKAN PANGKAT

NO NOMOR TENT ANG TANGGAL

1 Peraturan Pemerintah Perubahan atas Peraturan Pemerintah 17 April 2002
Nomor 12 tahun 2002 Nomor 99 tahun 2000 tentang Kenaikan
Pangkat Pegawai Negeri Sipil

2 Peraturan Pemerintah Perubahan atas Peraturan Pemerintah 17 April 2002

Nomor 13 tahun 2002 Nomor 100 tahun 2000 tentang
Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
dalam Jabatan Struktural

3 Keputusan Kepala Badan Pejabat yang Berwenang Mengesahkan 17 Juni 2002

Kepegawaian Negara Fotokopi ljazah/STTB
Nomor 11 Tahun 2002

4 Keputusan Kepala Badan Ketentuan Pelaksanaan Peraturan 17 Juni 2002

Kepegawaian Negara Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000
Nomor 12 Tahun 2002 Tentang Kenaikan Pangkat Pegawai
Negeri Sipil Sebagaimana Telah Diubah
Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12
Tahun 2002

5 Keputusan Kepala Badan Ketentuan Pelaksanaan Peraturan 17 Juni 2002

Kepegawaian Negara Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000
Nomor 13 Tahun 2002 Tentang Pengangkatan Pegawai Negeri
Sipil dalam Jabatan Struktural
Sebagaimana Telah Diubah Dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun
2002

6 Peraturan Kepala Badan Ketentuan Pelaksanaan Peraturan 6 Juni 2010

Kepegawaian Negara Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
Nomor 21 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil

7 Peraturan PEmerintah Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri 30 November

Republik Indonesia Nomor Sipii 2011
46 Tahun 2011

8 Keputusan Kepala Badan Ketentuan Pelaksana Peraturan 3 Januari 2013

Kepegawaian Negara Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011
Nomor 1 Tahun 2013 Tentang Penilian Prestasi Kerja Pegawai
Negeri Sipil

9 lzin Belajar, Ujian Kenaikan Pangkat 7 April 2017

Peraturan gubernur Penyesuaian ljazah, Ujian Kenaikan
Provinsi OKI Jakarta Pangkat Peningkatan Pendidikan dan
Nomor 42 Tahun 2017 Ujian Dinas