KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

•I
~;
'!}. ·'" ~
SEKRETARIATJENDERAL
." " ..<<'I'
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
~~ ,1,
.• !'I:- •

.~f.,::"·
Telepon (021) 5201590 (Hunting)
GERMAS
Yth. Kepala Oinas Kesehatan Provinsi
di-
Seluruh Indonesia

SURAT EDARAN

NOMOR: KP.04.05/4/383/2019

TENTANG

PENGANGKATAN/PENUNJUKAN TIM PENGUJI KESEHATAN (TPK) DAN OOKTER

PENGUJI TERSENDIRI (OPT)

A. Umum
Pengujian Kesehatan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/ Pegawal Negeri Sipil (PNS)
dan tenaga-tenaga lainnya yang bekerja pada Negara Republik Indonesia dilakukan
oleh Ookter Penguji Tersendiri (OPT) atau Tim Penguji Kesehatan (TPK).
B. Maksud dan Tujuan
1. Pengangkatan/ Penunjukan TPK dan DPT dimaksudkan untuk menjamin
pelaksanaan pengujian kesehatan bagi CPNS/ PNS dan tenaga-tenaga lainnya
yang bekerja pada Negara Republik Indonesia.
2. Pengangkatan/ Penunjukan TPK dan OPT bertujuan agar dapat mengetahui status
kesehatan CPNS/ PNS dan tenaga-tenaga lainnya yang bekerja pada Negara
Republlk Indonesia apakah memenuhi persyaratan sesuai peraturan perundang­
undangan yang berlaku.
C. Ruang Lingkup
1. Ookter Penguji Tersendiri adalah seorang dokter yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi yang bekerja secara sendiri dalam menguji kesehatan
CPNS/ PNS dan tenaga-tenaga lainnya yang bekerja pada Negara Republik
Indonesia.
2. Dokter Penguji Tersendiri berwenang melakukan pengujian kesehatan bagi pelajar
atau mahasiswa yang akan menuntut pe[ajaran dalam rangka ikatan dinas dengan
pemerintah.
3. Tim Penguji Kesehatan adalah suatu tim yang dibentuk oleh Menteri Kesehatan
yang terdiri dari sejumlah dokter yang bekerja secara bersama dalam menguji
kesehatan CPNS/ PNS dan tenaga·tenaga lainnya yang bekerja pada Negara
Republik Indonesia.
 4. Tim Pengujl Kesehatan ber.wenang melakukan pengujian kesehatan:
a. CPNS yang akan diangkat menjadi PNS;
b. PNS yang:
1) Menurut pendapat pejabat yang berwenang t1dak dapat melanJutkan
pekerjaannya karena kesehatannya;
2) Oleh pejabat yang berwenang dianggap memperlihatkan tanda-tanda
sesuatu penyakit atau kelainan yang berbahaya bagi dirinya sendirl dan
atau Iingkungan kerjanya;
3) Setelah berakhirnya cuti sakit. menurut peraturan yang berlaku belum
mampu bekerja kembali;

4) Akan melakukan tugas tertentu di luar negeri;

5} Akan mengikuti pendidikan/latihan tertentu;

6) Akan diangkat dalam jabatan tertentu.

D. Dasar
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1977 tentang Pengujian Kesehatan
Pegawai Negeri Slpil dan Tenaga-Tenaga Lainnya yang Bekerja pada Negara
Republik Indonesia jo Keputusan Bersama Menterl Kesehatan Republik Indonesia
dan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor
142/MENKES/SKlVII177, Nomor652/KEP/1977tanggal1 Juli 1977;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 143/MENKES/PerNII177
tanggal 1 Juli 1977;
4. Surat Edaran Kepala Badan Administrasl Kepegawaian Negara Nomor
15/SEl1977 tanggal1 JuIi1977.
E. Mekanisme dan Persyaratan Pengangkatanl Penunjukan TPK dan DPT
1. Tim Pengujl Kesehatan (TPK)
a. Untuk proses penerbitan SK TPK oleh Menteri Kesehatan. usulan nama TPK
diusulkan dari RS Pemerintahl RSUD dan prosesnya harus melalui Dinas
Kesehatan Provinsi untuk selanjutnya Dlnas Kesehatan Provinsi
menyampaikan usutan kepada Biro Kepegawaian Setjen Kementerian
Kesehatan RI dengan melampirkan antara lain:
1) Surat Keputusan (SK) Pangkat Terakhir dari nama-nama TPK yang
dlusulkan.
2} Surat Keputusan Tim Penguji Kesehatan (SK TPK) Terakhirl Lama.
3} Surat Keputusan Jabatan Fungsional untuk dokter TPK yang diusulkan.
b. Apabila diperlukan pembentukan lebih dari 1 (satu) TPK, maka salah satu TPK
agar bertokasi di Rumah Sakit Ibukota Provinsl (kecuall OKI Jakarta) dan
selebihnya di Kabupatenl Kota.
 c. Rumah Sakit TPK seQ.apat mungkin minimal mempunyai Laboratorium, alat
rontgen dan fasllitas pemerlksaan mata dengan koreksl refraksi.
d. Susunan TPK terdlrl dart:
1) 1 orang dokter sebagal Ketua (tidak merangkap jabatan struktural)
2) Minimal 4 orang dokter sebagai Anggota
3) 1 orang petugas Tata Usaha
Gumlah anggota TPK dapat disesuaikan dengan kebutuhan pemeriksaan
ePNS, dan dalam susunan TPK minimal terdiri dari 2 orang dokter spesialis).
e. Dolder yang ditunjuk sebagai TPK adalah:
1) Dolder yang menduduki jabatan fungsional (bukan CPNS)
2) TPK tidak diperkenankan merangkap sebagai DPT demiklan pula
sebaliknya, seseorang yang tetah ditunjuk sebagai DPT tidak
diperkenankan merangkap seOOgai TPK.
2. Ookter Penguji Tersendiri (OPT)
a. Surat Keputusan Pengangkatanl Penunjukan OPT diterbltkan oleh Dinas
Kesehatan Provlnsi untuk selanjutnya tembusan SK OPT dikirimkan kepada
Biro Kepegawaian Setjen Kementerian Kesehatan RI.
b. Setiap Kabupatenl Kota mempunyai satu OPT yang berlokasi di Rumah Sakit
dan seleblhnya di Puskesmas yang fasilitas medisnya memenuhi syarat
pengujian kesehatan (mempunyai Laboratorium, opteptip snellen). Pemilihan
lokasl Rumah Sakit yang memungkinkan Calon Pegawai Negerl Sipil mudah
mencapainya.
c. Untuk DPT harap ditunjuk Dokter dari Rumah Saklt 'nstansi Pemerintah atau
Puskesmas.
d. Dokter yang ditunjuk sebagai DPT adalah:
1) Dolder yang mendudukl jabatan fungsionai.
2) OPT tidak diperkenankan merangkap sebagal TPK demikian puta
seballknya. seseorang yang telah ditunjuk sebagai TPK tldak
diperkenankan merangkap 5eOOgai OPT.
F. Penerbitan Surat Keputusan Tim Penguji Ke5ehatan (SK TPK) tidak dapat dlproses,
apabila usul dan kelengkapan berkas tldak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
G. Usul TPK juga t1dak dapat diproses apabila tidak melalui Dinas Kesehatan Provinsi,
usulan melalul fax, atau surat tembusan.
H. SK TPK berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal penetapan terkecuall
apabila ada perubahanl pergantian susunan TPK.
I. SK TPK yang tetah melewati masa berlakunya (tiga tahun setelah penetapan), atau
apabila ada perubahanl pergantian nama susunan TPK mohon segera menyampaikan
 usulan penerbitan SK TPK .~aru kepada Biro Kepegawaian Setjen Kementerian
Kesehatan RI, dan SK TPK dinyatakan tetap berlaku hingga SK baru diterbitkan.
J. Penggantian klaim pengujian kesehatan CPNS oleh Kementerian Kesehatan
ditiadakan.
K. Diharapkan surat usul pengangkatan TPK dan tembusan surat pengangkatan sebagai
DPT segera dikirimkan kepada:
Biro Kepegawalan Setjen Kementerian Kesehatan RI
Up. Kepala Baglan Umum dan Kesejahteraan Pegawai
Telp (021) 5201590 ext. 84850
JI. HR Rasuna Said Blok X5 Kav 4·9 Jakarta 12950
Untuk keterangan lebih lanjut dapat menghubungi Sri Kusmarinl (081280084450)
dan Eva Asmara (085776727876).
L. Berikut ini kami sampaikan daftar TPK seluruh Indonesia (terlampir), dan apabila ada
TPK yang belum terdapat dalam daftar termaksud dimohon untuk dapat
menyampaikan kepada kaml dengan melampirkan SK TPK yang dimaksud.

ditetapkan di Jakarta
Pada tan99al Februarl 2019

Tembusan:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan RI di Jakarta (sebagai laporan);
2. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI di Jakarta;
3. Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan RI di Jakarta;
4. Sekretaris Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI di Jakarta;
5. Direktur Utama Rumah Sakit UPT Kementerlan Kesehatan Rl di seluruh Indonesia.
 Lampiran Surat Edaran Nomor: KP.04.05/4/383/2019
Daftar Tim PenguJI Kesehatan (TPK) seluruh Indonesia:

No DaftarRS Provinsl ~

1 RSUD Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara Aceh

2 RSUP H. Adam Malik Medan Sumatera Utara

3 RSUD Rantauprapat Kabupaten Labuhanbatu Sumatera Utara

4 RSUD T Mansyur Kota Tanjungbalai Sumatera Utara
5 RSUD Djasamen Saragih, Kab. Pematang Sumatera Utara
Siantar
6 RSUD dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Sumatera Barat
7 RSUD Padang Panjang Sumatera Barat
8 RSUD Kota Tanjungpinang Kepulauan Riau
9 I RSUD Kabupaten Karimun Kepulauan Riau
10 RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Riau
11 RSUD Prof. Dr. H. M. Chatib Quzwain Kab. Jambi
I

Sarolangun
12 RSD KH. Daud Arif, Kuala Tungkal Jambi
13 RSUD Hamba Kabupaten Batang Hari Jambi
14
- _.--­
RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi Jambi
15 RSUD Raden Mattaher Jambi Jamb!
16 RSU Nurdin Hamzah Kabupaten Tanjung Jambi
Jabung Timur
17 RSUD Sultan Taha Saefudin, Kabupaten Tebo Jambi
18 RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
19 RSUP Dr. Moh. Hoesln Palembang Sumatera Selatan
20 RSUD Kabupaten Lahat Sumatera Selatan
21 RSUD Depati Bahrin Bangka Belitung
22 RSUD Mayjend HM. Ryacudu Kotabumi Lampung
23 RSUD Jend. Ahmad Yani Kota Metro Lampung
24 RSUD Liwa Kabupaten Lampung Barat Lampung
25 RSUD Menggala Kabupaten Tulang Bawang Lampung
26 RSUO Dr. Abdul Moeloek Lampung Lampung
27 RSUD Kota Cilegon Banten
28 RSUD Kota Tangerang . Banten
29 ,RSUP Persahabatan DKI Jakarta
30 RSUP Fatmawati DKI Jakarta
31 RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo OKI Jakarta

--- ------_._-------_._----- -- -~-

No . 'Daftar·RS
':.- ".. .
P.rovinsl
30 RSUP Fatmawati OKI Jakarta

31 RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo OKI Jakarta

32 RS dr. Suyoto Pusrehab Kemhan OKI Jakarta

33 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Jawa Barat
34 RSUD Kota Tasikmalaya Jawa Barat

35 RSUD Kelas C Kabupaten Ciamis Jawa Barat

36 RSUO Kota Bekasi Jawa Barat
37 RSUD Gunung Jati Kota Cirebon Jawa Barat
38 RS Daerah Kabupaten Bekasi Jawa Barat
39 UPTD PKK Dinkes Kab. Karawang Jawa Barat
40 RSUD Cibabat Kota Cimahi Jawa Barat
41 RSUD Kabupaten Sragen Jawa Tengah
42 RSUO KRT Setjonegoro Wonosobo Jawa Tengah
43 RSUO Or. R. Soedjati Soemodiarjo Grobogan Jawa Tengah
.
44 RSUD Saras Husada Purworejo Jawa Tengah
45 RSUD Kabupaten Karanganyar Jawa Tengah
46 RSUD Kabupaten Temanggung Jawa Tengah
47 RSUD Ungaran Jawa Tengah
48 RSUD Kabupaten Kebumen Jawa Tengah
49
.
RSUD Kota Semarang
-­ Jawa Tengah
50 RSUD RAA Soewondo Pati Jawa Tengah
51 RSUD dr. M. Ashari Pemalang Jawa Tengah
52 RSUD Dr. Moewardi Surakarta Jawa Tengah
53 RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Jawa Tengah
54 RSUP Dr. Kariadi Semarang Jawa Tengah
55 RSUD Kabupaten Brebes Jawa Tengah
56 RSUO RA Kartini Kabupaten Jepara Jawa Tengah
57 RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Jawa Tengah
-
58 RSUD Kabupaten Wonogiri Jawa Tengah
59 RSUD Tidar Magelang, Kabupaten Magelang Jawa Tengah
60 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Dl Yogyakarta
61 RSUD Wates, Kabupaten Kulon Progo DI Yogyakarta
- - - _ ..
62 RSUD Ngudi Waluyo Wlingi Jawa Timur
63 RSUD dr. Soebandi Kabupaten Jember Jawa Timur
-­
. . '
t4,Q :: .,.:..... '~.' "';:.: ........ .Q~~·r:RS . .. .Pr()~~81
" .
64 RSUD Kabupaten Sampang JawaTimur
65 RSD dr. Haryoto Kabuapten Lumajang Jawa Timur
66 RSUD Kabupaten Paeltan JawsTlmur
67 RSUD dr. H. Moh. Anwar Kabupaten Sumenep JawaTimur
68 R5UD Prof. Dr. M. Harjono 5, 5p.OG Ponorogo Jawa Tlmur
69 RSUD dr. H. Siamet Martodirdjo Pamekasan Jawa Tlmur
70 RSU Dr. R. Sosodoro Djatlkoesoemo Kab. Jawa Tlmur
Bojonegoro
71 RSU Dr. H. Koesnadl Bondowoso Jaws Timur
72 RSUD Gambiran Kota Kediri Jawa Timur
73 RSUD dr. Sayidiman Kabupaten Magetan Jawa Tlmur
74 RSUP dr. Wahldln Mojokerto Jawa Timur
75 RSUD Iskak Tulungagung Jawa Timur
76 R5UD Or. Muhammad Saleh Probolinggo Jawa Timur
77 RSUD Kabupaten Jombang Jawa Timur
78 RSUD Soetomo Surabaya Jawa Timur
79 RS Universitas Airlangga Kota Surabaya Jawa Timur
80 RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar Jawa Timur
81 RSUD Raden Aehmad Basoeni Kab. Mojokerto Jawa Timur
82 RSUD dr. Mohamad Soewandhi, Kota Jawa Timur
Surabava
63 RSUD Blambangan, Kabupaten Banyuwani Jawa Timur
64 RSUO Kanjuruhan, Kabupaten Malang Jawa Tlmur
85 RSUD Kabupaten Bangli Bali
86 RSUD Wangaya Ball .
87 RSUD Kabupaten Badung Ball
68 RSUP Sanglah Denpasar Bali
69 RSUD Negara Kabupaten Jembrana Bali
90 RSUD Kabupaten Klungkung Ball
91 RSUD Kabupaten Karangasem Bali
92 RSUD Kabupaten Tabanan Bali
93 RSUD Dokter Soedarso Pontlanak Kalimantan Barat
94 RSUD Kabupaten Sanggau Kalimantan Barat
95 RSUD Landak, Kabupaten Landak Kalimantan Barat
96 RSUD Brigjend H. Hasan Basry Kandangan Kalimantan Salatan
- No ~~ftar. RS Provln~, _.
97 RSUD Pambalah Batung Amuntai Kalimantan Selatan
98 RSUD H. Damanhuri Barabai Kalimantan Selatan
99 RSUD Dr. H. Mach. Ansari Saleh Banjarmasin Kalimantan Selatan
100 RSUD SUltan Imanuddin Pangkalan Bun Kalimantan Tengah
101 RSUD dr. Doris Sylvanus Kalimantan Tengah
102 RSUD Dr. H. Soemamo Sosroatmodjo Kalimantan Tengah
103 RSUD Sangatta Kalimantan Timur
104 RSUD Dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau Kalimantan Tlmur
105 RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Kalimantan Timur
106 RSUD Tarakan Kaltim Kalimantan Timur
107 RSUD Kudungga Kalimantan Timur
108 RSUD Panglima Sebaya Kabupaten Paser Kalimantan Timur
109 RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe Gorontalo Gorontalo
110 RSUD Dr. M.M. Dunda Gorontalo
.­ Gorontalo
----.
111 RSUD Toto Kabila Gorontalo
~- 1­
112 RSUD Kabupaten Pohuwato Gorontalo
113 RSUD Kabupaten Pangkajene Sulawesi Selatan
114 RSUD Kabupaten Wajo Sulawesi Selatan
115 RSUD Kota Makassar Sulawesi Selatan
116 RS Nene Malloma Sulawesi Selatan
117 RSUD Labuang Bajl Sulawesi Selatan
118 RSUD Lakipadada Sulawesi Selatan
119 RSUD Syekh Yusuf Kab. Gowa Sulawesi Selatan
120 RSUD Andi Djemma Massamba Sulawesi Selatan
121 RSUD La Temmamala Kab. Soppeng Sulawesi Selatan
122 RSUD Mokopido Kab. Tolitoli Sulawesi Tengah
123 RSUD Anuntaloko Kab. Parigi Moutong Sulawesi Tengah
124 RSUD Undata Sulawesi Tengah
125 RSUD Asy - Syifa Kab. Sumbawa Barat Nusa Tenggara Barat