KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PAMEKASAN

Jalan Swatantra Nomor 1 Pamekasan 69316
Telepon (0324) 322398; Faksimile (0324) 327274
E-mail : kabpamekasan@kemenag.go.id

Nomor : B-3578/Kk.13.22.1/Kp.09/11/2020 11 November 2020

Sifat : Biasa
Lampiran : 5 (lima) Lembar
Perihal : Pengusulan Pensiun PNS

Yth.
1. Kepala Subbag TU/Kepala Seksi/Penyelenggara;
2. Kepala Kantor Urusan Agama;
3. Pengawas Madrasah/Sekolah Tk. Dasar/Menengah;
4. Kepala MAN/MTsN/MIN;
5. Ketua KKG Kecamatan;
6. Ketua Pokjahulu;
7. Ketua Pokjaluh;
Di Lingkungan Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pamekasan

Menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa

Timur Nomor : B-5887/Kw.13.1.3/Kp.09/11/2020 tanggal 27 Oktober 2020 perihal
Pengusulan Pensiun PNS, dengan hormat kami sampaikan bahwa dalam rangka tertib
administrasi terkait dengan pengusulan pensiun agar tidak ada keterlambatan dalam
terbitnya keputusan dan berdasarkan Peraturan Badan Kepegawaian Negara Republik
Indonesia Nomor 2 Tahun 2018 tentang Pedoman Pemberian Pertimbangan Teknis Pensiun
Pegawai Negeri Sipil dan Pensiun Janda/Duda Pegawai Negeri Sipil serta Peraturan Badan
Kepegawaian Negara Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 tentang Petunjuk Teknis
Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil, bersama ini kami mohon bantuan Saudara untuk
menyampaikan kepada semua PNS di satuan kerja masing-masing, hal-hal sebagai berikut :
1. Penyetoran dokumen usul pensiun PNS paling lambat 18 (delapan belas) bulan
(1,5 Tahun) sebelum yang bersangkutan mencapai Batas Usia Pensiun (BUP);
Adapun berkas untuk usulan pensiun Janda/Duda PNS agar disetorkan paling lambat
20 (dua puluh) hari setelah yang bersangkutan meninggal dunia.
2. Untuk usulan pensiun wewenang BKN Kanreg II Surabaya (seluruh Jabatan Pelaksana,
Eselon IV dan JFT Muda / III.d ke bawah), persyaratan kelengkapan berkas fisik
(hardcopy) sebagai berikut :
a. Pensiun BUP dan Pensiun Janda/Duda PNS :
1) Surat permohonan;
2) DPCP;
3) Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat;
4) Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana atau Pernah Dipidana
Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap;
5) Asli Surat Keterangan Kematian dan Surat Keterangan Janda/Duda yang
dikeluarkan oleh Kelurahan/Desa/Kecamatan, dan Asli Akta Kematian yang
dikeluarkan oleh Dispendukcapil setempat.
Berkas poin 1 s.d. 4 dibuat oleh Kantor Kementerian Agama.
b. Pensiun Atas Permintaan Sendiri (APS) :
1) Surat permohonan;
2) Asli Surat Pernyataan Pengunduran Diri bermaterai disertai dengan alasan dan
TMT APS-nya bagi yang bukan uzur/sakit;
3) Asli Surat Keterangan Dokter dari Tim Dokter Rumah Sakit Pemerintah bagi yang
uzur/sakit;
4) DPCP;
5) Legalisir SK CPNS, SK PNS, SK KP terakhir, SK Pengangkatan Pertama dalam
Jabatan Fungsional, KGB terakhir, SK Peninjauan Masa Kerja (PMK);
 6) Legalisir Akta Nikah/Cerai, Kartu Keluarga, Akta Kelahiran Anak (yang masih
masuk daftar gaji), dan Asli Surat Pernyataan Masih Kuliah;
7) Asli SKP Lengkap 1 (satu) tahun terakhir;
8) Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat;
9) Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana atau Pernah Dipidana
Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap;
10) Asli Daftar Susunan Keluarga yang ditandatangani oleh Camat setempat.
Berkas poin 1, 4, 8, 9 dan 10 dibuat oleh Kantor Kementerian Agama.
3. Untuk usulan pensiun wewenang BKN Pusat (seluruh Eselon III dan JFT Madya / IV.a ke
atas), persyaratan kelengkapan berkas fisik (hardcopy) untuk Pensiun BUP,
Janda/Duda dan APS adalah sebagai berikut :
1) Surat permohonan;
2) Asli Surat Pernyataan Pengunduran Diri bermaterai disertai dengan alasan dan TMT
APS-nya bagi yang bukan uzur/sakit;
3) Asli Surat Keterangan Dokter dari Tim Dokter Rumah Sakit Pemerintah bagi yang
uzur/sakit;
4) DPCP;
5) Legalisir SK CPNS, SK PNS, SK KP terakhir, SK Pengangkatan Pertama dalam
Jabatan Fungsional, KGB terakhir, SK Peninjauan Masa Kerja (PMK);
6) Legalisir Akta Nikah/Cerai, Kartu Keluarga, Akta Kelahiran Anak (yang masih masuk
daftar gaji), dan Asli Surat Pernyataan Masih Kuliah;
7) Asli SKP Lengkap 1 (satu) tahun terakhir;
8) Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat;
9) Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana atau Pernah Dipidana
Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap;
10) Asli Daftar Susunan Keluarga yang ditandatangani oleh Camat setempat.
Berkas poin 1, 4, 8, 9 dan 10 dibuat oleh Kantor Kementerian Agama.
4. Selain menyetorkan berkas fisik (hardcopy) sebagaimana tersebut di atas, untuk usulan
pensiun wewenang BKN Kanreg II Surabaya maupun BKN Pusat, wajib melampirkan file
scan (softcopy) asli berkas dalam format PDF dan diberi penamaan file,
sebagaimana terlampir.
Demikian untuk dijadikan pedoman, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Kepala

Fandi, S.Ag. M.H.I.

NIP 19680312 199603 1 001
Lampiran 1: Kelengkapan Berkas dan Penamaan File Berkas .pdf Usul Pensiun Wewenang BKN Kanreg H Surabaya
Surat Nomor: B -8 fKw.13.1.3IKo.09/1O/2020

No. Scanning Berkas Format File Contoh

1 DPCP DPCP_NIP DPCP_198306132015031001

2 SK CPNS SK_CPNS_NIP SK_CPNS_198306132015031001

3 SK PNS SK_PNS_NIP SKPNS198306132015031001

4 SK Kenaikan Pangkat Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP SK_KP_GOLRtJ_198306132015031001

5 Akta Nikah / Cerai AKTA_NIKAH/CERAI_NIP AKTA_NIKAH/CERAI_198306132015031001

6 Akta Kelahiran Anak AKTA_ANAK_NIP AKTA_ANAK_198306132015031001

7 Penilaian Prestasi Kerja PPK_TAHLJN_NIP PPK_TAHUN_198306132015031001

Surat pernyataan tidak pemah dijatuhi Huk. Disiphn

8 HD NIP HD 198306132015031001
selama 1 tahun
Surat keterangan kematian dan suami/istri yang dibuat
AKTA KEMATIAN NIP AKTA KEMATIAN 198306132015031001
oleh kelurahan/desa/kecamatan _

10 5K PMK SK_PMK_NIP SK_PMK_198306132015031001

11 Kartu Keluarga KK_NIP KK_198306132015031001

12 Kenaikan Gaji Berkala KGB_NIP KGB_198306132015031001

Lampiran 2: Kelengkapan Berkas dan Penamaan File Berkas .pdf Usul Pensiun Wewenang BKN Pusat
Surat Nomor: B - fKw.13.1.3fKp.09/1O/2020
PENSIUN
BUP KPP Nama File Berkas
Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) DPCP_NIPBARU.pdf
W AJ B
Stirat Pernyataan TidaK Sedang Menjalani Proses SUPERPDNA_NIPBARU.pdf
Pidana! Pernah Dipidana
SKP, Penilaian Capalan SKP dan Penilaian Prestasi SKPI THNNIPBARU.pdf
Kerja I (Satu) Tahun Terakhir
Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi HD Tingkat SUPERHD_NIPBARU.pdf
Sedangl Berat JVAJIB
Surat Keputusan CPNS WAJIb S K C PN I P BA RU. pdf
Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir S K K P_NI PBA RU. pdf
v,

Surat Keputusan Peninjauan Masa Kerja SKPMK_NIPBARU.pdf

SK Pengangkatan Pertama Dalam Jabatan SKJFI_NIPBARU.pdf
Fungsional
Surat Keputusan Pengangkatan, Pemindahan dan S KJ AB_N I PBARU . pdf
Pemberhentian Jabatan
Surat Keputusan Masa Persiapan Pensiiin SKMPP_NIPBARU.pdt
Akta Nikah j: AKTA_NIKAH_NIPBARU.pdf
Akta Kelahiran Anak dan Surat Pernyataan Masih Kuliah WAJIE AKTA_ANAK_NIPBARU.pdf
Kartu Keluarga dan Daftar Susunan Keluarga -JIB KK_NIPBARU .pdf

BUP NON KPP Nama File Berkas

Daftar Perorangan Calon Perierima Pensiun (DPCP) D PC P_NI PBA RU. pdf
WAJIB
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses SUPERPDNA_NIPBARU.pdf
Pidanal Pernah Dipidana WAJIB
Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi HD Tingkat SUPERHD_NIPBARU.pdf
Sedangl Berat NAJ!
Surat Keputusan CPNS SKCP_NIPBARU.pdf
Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir SKKP_NIPBARU.pdf
WA J ! E
SKP, Penilaian Capaian SKP dan Pernlaian Prestasi SKPI THN_NIPBARU.pdf
Kerja 1 (Satu) Tahun Terakhir
Surat Keputusari Peninjauan Masa Kerja SKPMK_NIPBARU.pdf
SK Pengangkatan Pertama Dalam Jabatan SKJFINIPBARU.pdf
Fungsional
Surat Keputusan Pengangkatan, Pemindahan dan SKJAB_NIPBARU.pdf
Pemberhentian Jabatan
Surat Keputusan Masa Persiapan Pensiun SKMPP_NIPBARU.pdf
Akta Nikah WAJIB AKTA_NIKAH_NIPBARU.pdf
Akta Kelahiran Anak dan Surat Pernyataan Masih Kuliah WAJIB AKTA_ANAK_NIPBARU.pdf
Kartu Keluarga dan Daftar Susunan Keluarga WAJIB K K_NIP BAR U. pdf
PENSIUN NON BUP JANDA/DUDA NON KPP Nama File Berkas
Daftar Perorarigan Calon Penerima Pensiun (DPCP) D PC P_N I P BAR U. pd f
WAJIB
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses SUPERPDNA_NIPBARU.pdf
Pidana/ Pernah Dipidana WAJIB
Surat Keputusan CPNS JVAJJB SKCP_NIPBARU.pdf
Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir S K K P_NI PBAR U .pd f
WAJIB
SKP. Penilaian Capaian SKP dan Penilalan Prestasi SKP1 THN_NIPBARU.pdf
Kerja I (Satu) Tahun Terakhir
Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi HO Tingkat SUPER H 0_NI PBAR U. pdf
Sedang/ Berat
Surat Keputusan Peninjauan Masa Kerja SKPMK_NIPBARU.pdf
SK Pengangkatan Pertama Dalam Jabatan SKJFI_NIPBARU.pdf
Fungsional
Surat Keputusan Pengangkatan, Pemindahan dan SKJAB_NIPBARU.pdf
Pemberhentian Jabatan
Surat Keterangan Kematian SKETMATI_NIPBARU.pdf
Akta Nikah •RJ A K TA_N (K A H_NIP BA RU. pd f
Akta Kelahiran Anak dan Surat Pernyataan Masih Kuliah WAJft AKTA_ANAK_NIPBARU.pdf
Kartu Keluarga dan Daftar Susunan Keluarga WAJIB KK_NIPBARU.pdf

PENSIUN NON BUP JANDAIDUDA KPP Nama File Berkas

Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi HO Tingkat SUPER H D_N I P BA RU. pdf
Sedangl Berat WAJIR
Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) DPC P_NIP BAR U. pdf
WAJIB
SKP, Penilaian Capaiari SKP dan Penaian Prestasi SKPITHN_NIPBARU.pdf
Kerja I (Satu) Tahun Terakhir WAJIL
Surat Keterangan Kernatian VVAJIB SKETMATI_NIPBARU.pdf
Surat Pernyataan Disiplin WAJIB SRTDISIPLIN_NIPBARU.pdf
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses SUPER PDNA_N I P BA RU. pdf
Pidana! Pernah Dipidana
Surat Keputusan Kenaikan Pan gkat Terakhir S K K P_NI PBA RU. pdf
WAJIB
Surat Keputusan CPNS SKCP_NIPBARU.pdf
Surat Keputusan Peninjauan Masa Kerja SKPMKNIPBARU.pdf
Surat Keputusan Pengangkatan, Pemindahan dan SKJAB_NIPBARU.pdf
Pemberhentian Jabatan
Akta Nikah WAJU: AKTA_P4IKAHJMPBARU..pdf
Akta Kelahiran Anak dan Surat Pernyataan Masih AKTA_ANAK_NIPBARU.pdf
Kuliah WAJtR
Kartu Keluarga dan Daftar Susunan Keluarga
KK_NIPBARU.pdf
WAJB KK_NIPBARU.pdf
PENSIUN NON BUP ANUMERTA Narna FUe Berkas
null
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses SUPER P DNA_NIP BA RU. pd f
Pidana/ Pernah Dipidana WAJIB
SKP. Penilaian Capalan SKP dan Penilaian Prestasi SKPI THN_NIPBARU.pdf
Kerja I (Satu) Tahun Terakhir
Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi HD Tingkat SUPER H D_NI P BAR U. pdf
Sedang! Berat
Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir SKKP_NIPBARU.pdf
VV AJ B
SK Penetapan Tewas dan Pejabat Pembina SKTEWAS_NIPBARU.pdf
Kepegawaian WAJB
Surat Rekomendasi dan Dit. Status dan Kedudukan S RS K K_NIP BARU . pdf
Kepegawaian IVAJIB
Surat Keputusan Peninjauan Masa Kerja SKPMK_NIPBARU.pdf
SK Pengangkatan Pertama Dalam Jabatan SKJFI_NIPBARU.pdf
tin g S ion a
Surat Keputusan Pengangkatan, Pemindahan dan S KJAB_NIPBAR U. pdf
Pemberhentian Jabatan
Surat Keputusan Masa Persiapan Pensiun SKMPP_NIPBARU.pdf
Akta Nikah AKTA_NIKAH_NIPBARU.pdf
Akta Kelahiran Anak dan Surat Pernyataan Mas,h Kuliah W&5 AKTA_ANAK_N IPBARU.pdf
Kartu Keluarga dan Daftar Susunan Keluarga WAJIB KK_NIPBARU.pdf

PENSIUN NON BUP TIDAK CAKAP JASMANI/ROHANI (UZUR) Nama File Berkas
Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) DPCP_NIPBARU.pdf
WAJIP
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses SUPERPDNA_NIPBARU.pdf
Pidana/ Pernah Dipidana WAJIB
Surat Keterangan Tim Penguji Kesehatan V'.AJIB S KETM E DI S_NIP BAR U. pdf

Surat Keputusan CPNS SKCP_NIPBARU.pdf

Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir S K K PN I PBARU . pdf
AJ [3
Surat Keputusan Peninjauan Masa Kel]a SKPMK_NIPBARU.pdf
SK Pengangkatan Pertama Dalam Jabatan SKJFI_NIPBARU.pdf
Fungsional
Surat Keputusan Pengangkatan, Pemindahan dan SKJAB_NIPBARU.pdf
Pemberhentian Jabatan
Akta Nikah JlE AKTA_N$KAH_NIPBARU.pdf
Akta Kelahiran Anak dan Surat Pernyataan Masih AKTAANAK_NIPBARU.pdf
Kuliah WAJIB
Kartu Keluarga dan Daftar Susunan Keluarga KK_NIPBARU.pdf
PENSIUN BERHENTI ATAS PERMINTAAN SENDIRi Nama File Berkas
Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) DPC PN I PBAR U. pdf
W AJ b
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses SUPERPDNA_NIPBARU.pdf
Pidana/ Pernah Dipidana WJUIB
Surat Permohonan Berhenti atas Permintaan Sendiri SPHENTIAPS_NIPBARU.pdf
Sebagai PNS VAJiE
Surat Keputusan CPNS NAJIB S KC P_NIP BA RU. pdf
Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir S K K P_NI PBA RU. pdf
W Mi1
Surat Usul Pemberhentian Atas Permintaan Sendiri APSPPK_NIPBARU.pdf
sebagai PNS dan PPK
Surat Keputusan Peninjauan Masa Kerja SKPMK_NIPBARU.pdf
SK Pengangkatan Pet-tama Dalam Jabatan SKJFI_NIPBARU.pdf
Fungsional
Surat Keputusan Pengangkatan, Pemindahan dan SKJAB_NIPBARU.pdf
Pemberhentian Jabatan
Surat Keputusari Masa Persiapan Pensiun SKMPP_N!PBARU.pdf
Akta Nikah WAJIr A KTA_N 1K A H_NIP BA RU. pdf
Akta Kelahiran Anak dan Surat Pernyataan Masih Kuliah WAJIB AKTA_ANAK_NIPBARU.pdf
Kartu Keluarga dan Daftar Susunan Keluarga WAJIB KK_NIPBARU.pdf