NAMA :

NIP :
JAB. FUNG : DOKTER PERTAMA
PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TINGKAT I / III b
INSTANSI : PUSKESMAS...........................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PEKALONGAN
PERIODE :
BUKTI REGISTRASI ONLINE
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pekalongan
di
Kajen

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Instansi :

Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang

Penyelenggaraan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan, bersama ini
saya mengajukan diri untuk menjadi peserta uji kompetensi jabatan
fungsional dokter pada periode ...bulan .....Tahun ......
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti registrasi online
2. Surat Permohonan Uji Kompetensi
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
4. Surat ijin atau surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja untuk
mengikuti uji kompetensi jabfung kesehatan
5. Fc. SK jabatan fungsional terakhir
6. Fc. SK pangkat terakhir
7. Fc. STR
8. Fc. Ijazah terakhir
9. Fc. SKP satu tahun terakhir bernilai baik
10. Berkas portofolio dan data dukung yang diperlukan ( sesuai dengan
Permenkes Nomor 18 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Uji
Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan yang terdiri dari Log
Book, laporan kegiatan harian, dokumen pendukung kelengkapan
portofolio : sertifikat workshop/pelatihan 3 tahun terkahir , dll )
11. Pas photo warna latar belakang merah, ukuran 4x6 sebanyak 2
lembar
Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini
dihaturkan terimakasih.

Kajen,,.......................2022

Pemohon

Nama
NIP.
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, pengabdian pada

masyarakat, pengembangan profesi, pendidikan dan pelatihan serta kegiatan
penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang dilampirkan
dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang jabatan dokter, periode ....tahun
2022 ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kajen, ......................... 2022

Kepala Puskesmas .....

Kabupaten Pekalongan

Nama
NIP.
 SURAT IJIN/ REKOMENDASI DARI
PIMPINAN UNIT KERJA UNTUK
MENGIKUTI UJI KOMPETENSI JABATAN
FUNGSIONAL DOKTER
 FOTOCOPY
SK JABATAN FUNGSIONAL
TERAKHIR
FOTOCOPY SK PANGKAT TERAKHIR
FOTOCOPY STR
FOTOCOPY LEGALISIR IJAZAH
FOTOCOPY SKP SELAMA SATU TAHUN
TERAKHIR BERNILAI BAIK
( SKP TH 2021 )
BERKAS PORTOFOLIO
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional : Dokter
4. Jenjang Jabatan sekarang : Dokter Pertama
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, Tanggal Lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan
b. Unit Kerja : Puskesmas.........
c. Alamat Instansi Kerja :
d. Kabupaten/Kota : Pekalongan
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. Nomor Telp Instansi kerja : 0285........

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dari bukti fisik di dalam
portofolio terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di
kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Kajen, September 2022

Peserta Uji Kompetensi

Meterai

Nama
NIP .

Mengetahui,

Kepala Puskesmas.......
Kabupaten Pekalongan

Cap Instansi

Nama
NIP
 Bukti Dokumen

LOGBOOK

KEGIATAN HARIAN

SERTIFIKAT PELATIHAN

KARYA PENGEMBANGAN PROFESI

 LEMBAR KONSULTASI PRA UJI KOMPETENSI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

NOMOR REGISTRASI :

1. NAMA PESERTA UJI :

2. NIP :

3. JABATAN FUNGSIONAL :

4. INSTANSI :

5. TANGGAL KONSULTASI :

PENGUJI

NAMA :

TANDA TANGAN :