Lampiran 1

JADWAL PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL

KESEHATAN KABUPATEN SEMARANG TH. 2022

Lampiran 2
KETENTUAN PESERTA UJI

1. Daftar Peserta Uji Kompetensi bisa di akses pada https://bit.ly/PesertaUKOM2022

2. Peserta Uji wajib ikut dalam grup WA https://bit.ly/GrupUKOM2022
3. Berkas yang disiapkan peserta uji dan diupload ke link
https://bit.ly/PemberkasanUKOm2022
a. Biodata Peserta Uji (Lampiran 3)
b. Surat Permohonan Uji Kompetensi (Lampiran 7)
c. Surat Pernyataan Peserta Uji (Lampiran 4)
d. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan (Lampiran 6)
e. Copy Legalisir SK jabatan fungsional terakhir
f. Copy Legalisir SK Pangkat terakhir
g. Surat ijin atau surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja untuk mengikuti uji
kompetensi jabfung kesehatan (Lampiran 5)
h. Copy STR (menyesuaikan ketentuan dari masing-masing jenis jabatan
fungsional kesehatan)
i. Copy Legalisir Ijazah
j. Copy Legalisir SKP selama dua tahun terakhir
4. Berkas Peserta Uji dibawa saat pelaksanaan Pra UKOM dan UKOM
a. Biodata Peserta Uji
b. Pasfoto berlatar belakang abu-abu memakai baju khaki coklat ukuran 4x6
sebanyak 2 lembar
c. Surat Permohonan Uji Kompetensi
d. Surat Pernyataan Peserta Uji
e. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
f. Copy Legalisir SK jabatan fungsional terakhir
g. Copy Legalisir SK Pangkat terakhir
h. Surat ijin atau surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja untuk mengikuti uji
kompetensi jabfung kesehatan
i. Copy STR (menyesuaikan ketentuan dari masing-masing jenis jabatan
fungsional kesehatan)
j. Copy Legalisir Ijazah
k. Copy Legalisir SKP selama dua tahun terakhir
l. Berkas portopolio dan data dukung yang diperlukan (sesuai dengan
permenkes no. 18 tahun 2017 tentang penyelenggaraan uji kompetensi
jabatan fungsional kesehatan yang terdiri dari Log Book, Laporan pekerjaan,
dokumen pendukung kelengkapan portopolio, sertifikat pelatihan, dll).
Menyesuaikan jenis jabatan fungsional kesehatan masing-masing
m. Berkas dokumen portopolio dimasukan dalam Odner
 Lampiran 3

FORMAT BIODATA PESERTA UJI

FOTO

PESERTA UJI

( 4 X 6)

1. NIP :
2. NAMA LENGKAP :
3. UNIT KERJA :
4. UNIT INSTANSI :
5. UNIT FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN :
6. PERIODE UJI KOMPETENSI :
7. KATEGORI UJI KOMPETENSI :
8. JENIS JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN :
9. JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
10. NO TELP / HP :
11. NO IJAZAH TERAKHIR :
12. NO SK JABATAN FUNGSIONAL :
13. TANGGAL SK JABATAN FUNGSIONAL :
 Lampiran 4
Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten /Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari
ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

……………………………..,……………20…
Peserta Uji Kompetensi
Materai 10.000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap Instansi

----------------------- -----------------------
NIP NIP
 Lampiran 5
Kop Instansi
===============================================
SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan jenis Jabatan

Fungsional …. Periode …. Tahun 2022.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, bulan 2022

Pimpinan Instansi

Ttd

Nama
NIP
 Lampiran 6
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat, Gol :
Jabatan :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Telah melakukan kegiatan pelayanan …., pengembangn profesi, pendidikan

dan pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen
portopolio yang dilampirkan dalam persyaratan uji kompetensi kenaikan jenjang
jabatan … periode …. Tahun …
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……, tgl bulan tahun

Atasan Langsung

Ttd

Nama
NIP
 Lampiran 7
Kop Institusi

Perihal : Permohonan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional ….

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Di Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :
Bersama ini saya mengajukan untuk menjadi peserta uji kompeensi jabatan
fungsional kesehatan … periode … tahun ….di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah.
Sebagai bahan pertimbang bersama ini saya lampirkan :
1. …
2. ….
3. Dst
Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini saya
mengucapkan terima kasih.
……., tgl bulan tahun
Mengetahui
Atasan Langsung Pemohon

Nama Nama
NIP NIP