FORMAT BIODATA PESERTA UJI

FOTO

PESERTA UJI

( 4 X 6)

1. NIP :
2. NAMA LENGKAP :
3. UNIT KERJA :
4. UNIT INSTANSI :
5. UNIT FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN :
6. PERIODE UJI KOMPETENSI :
7. KATEGORI UJI KOMPETENSI :
8. JENIS JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN :
9. JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
10. NO TELP / HP :
11. NO IJAZAH TERAKHIR :
12. NO SK JABATAN FUNGSIONAL :
13. TANGGAL SK JABATAN FUNGSIONAL :
 Lampiran 2
Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten /Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

……………………………..,
……………20…
Peserta Uji Kompetensi
Materai 10.000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap Instansi

----------------------- -----------------------
NIP NIP
 Lampiran 3
Kop Instansi
===============================================
SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan jenis Jabatan

Fungsional …. Periode …. Tahun 2022.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………, bulan 2022

Pimpinan Instansi

Ttd

Nama
NIP

Lampiran 4
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
NIP :
Pangkat, Gol :
Jabatan :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Telah melakukan kegiatan pelayanan …., pengembangn profesi, pendidikan dan

pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portopolio yang
dilampirkan dalam persyaratan uji kompetensi kenaikan jenjang jabatan … periode …. Tahun
…
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……, tgl bulan tahun

Atasan Langsung

Ttd

Nama
NIP

Lampiran 5
Kop Institusi
Perihal : Permohonan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional ….

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Di Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :
Bersama ini saya mengajukan untuk menjadi peserta uji kompeensi jabatan fungsional
kesehatan … periode … tahun ….di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.
Sebagai bahan pertimbang bersama ini saya lampirkan :
1. …
2. ….
3. Dst
Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini saya mengucapkan
terima kasih.
……., tgl bulan tahun
Mengetahui
Atasan Langsung Pemohon

Nama Nama
NIP NIP