KOP OPD CALON PESERTA PELATIHAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

(Atasan langsung Calon Peserta Pelatihan Dasar CPNS/yang di

Nama :
tunjuk)
NIP :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Unit Organisasi :
OPD :
Nomor KTP :
Nomor NPWP :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan

tugas sebagaimana terlampir/Uraian tugas mentor pada Surat Pernyataan ini, yang berlaku
selama pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS Kabupaten OKU Selatan Provinsi Sumatera
Selatan Tahun 2019.

Nama : (Calon Peserta Pelatihan Dasar CPNS)

NIP :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Unit Organisasi :
OPD :

Demikian Surat Penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Muaradua, Agustus 2019

Peserta Yang membuat penyataan

................................................ ................................................
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala OPD

.........................................
Pangkat
NIP.

URAIAN TUGAS MENTOR:

1. Bertindak sebagai Pembimbing Peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam proses pembelajaran selama pelaksanaan
Pelatihan tersebut di Instansi peserta.
2. Memberikan Persetujuan, Fasilitasi, dan Dukungan kepada Peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam rancangan Aktualisasi
dan penerapan Aktualisasi selama pelatihan berlangsung.
3. Menghadiri Seminar atau kegiatan lain dan atau bersedia sebagai narasumber berkenaan dengan proses pembelajaran
Peserta Pelatihan Dasar CPNS.
4. Membantu Peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam penyelesaian hubungan kerja dengan pihak lain serta membantu
menjelaskan kepada pihak lain apabila diperlukan selama pelaksanaan pembelajaran berlangsung.

Form latsar-04