PUSKESMAS
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Minggu Epidemiologi ke :
Mengetahui, Muaradua,……………………….
Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Program Surveilans Puskesmas
……………………………… ………………………...
NIP………………………… NIP……………………