Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. JenisJabatanFungsional :
4. Jenjangjabatanfungsioalsekarang :
5. JenisKelamin :
6. Tempat/ Tanggallahir :
7. Pendidikanterakhir :
8. InstansiBekerja
a. NamaInstansiKerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamatinstansikerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomortelpinstansikerja :

Denganinisayamenyatakanbahwapernyataandanbuktifisik di dalamportofolioterlampirinibenar –
benarhasilkaryasayasendiri, danjika di kemudianhariternyatapernyatandanbuktifisiksayatidakbenar,
sayabersediamenerimasanksidandampakhokumsesuaiperaturanperundang – undangan yang berlaku.

Bojonegoro,…………………2022

Peserta Uji Kompetensi

Materai 10.000

(…………………………………..)

Mengetahui,
Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap Instansi

----------------------- -----------------------
NIP NIP