Anda di halaman 1dari 12

CHEK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN DALAM G

PUSKESMAS PADANGAN TAHUN 2020

RUANG : LOKED

NO KEGIATAN TANGGAL
1 Menyapu Luar dan Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2 Mengepel √ √ √ √ √
3 Membersihkan tempat sampah. √
4 Membersihkan Wastafel √
5 Membersihkan Mebelair √
6 Membersihkan Kaca √
7 Melawa-lawa √
8 Mencuci Korden

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
Menyapu Luar dan Dalam : Tiap hari Mengetahui
Mengepel : Tiap hari Kepala Puskesmas Padangan
Membersihkan tempat sampah. : Tiap hari
Membersihkan Wastafel : 1 Minggu sekali.
Membersihkan Mebelair : 2 Minggu sekali dr. Arman Fatony
Membersihkan Kaca : 2 Minggu sekali NIP. 19720819 200212 1 007
Melawa-lawa : 3 Minggu sekali
Mencuci Korden : 3 Minggu sekali
N LINGKUNGAN DALAM GEDUNG
ADANGAN TAHUN 2020

BULAN : AGUSTUS 2020

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator
Petugas PL Puskesmas Pelaksana

Nyuminarsih Agus Suyatno


NIP. 19670928 198803 2 010
CHEK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN DALAM G
PUSKESMAS PADANGAN TAHUN 2020

RUANG : LOKED

NO KEGIATAN TANGGAL
1 Menyapu Luar dan Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2 Mengepel
3 Membersihkan tempat sampah.
4 Membersihkan Wastafel
5 Membersihkan Mebelair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa-lawa
8 Mencuci Korden

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
Menyapu Luar dan Dalam : Tiap hari Mengetahui
Mengepel : Tiap hari Kepala Puskesmas Padangan
Membersihkan tempat sampah. : Tiap hari
Membersihkan Wastafel : 1 Minggu sekali.
Membersihkan Mebelair : 2 Minggu sekali dr. Arman Fatony
Membersihkan Kaca : 2 Minggu sekali NIP. 19720819 200212 1 007
Melawa-lawa : 3 Minggu sekali
Mencuci Korden : 3 Minggu sekali
N LINGKUNGAN DALAM GEDUNG
ADANGAN TAHUN 2020

BULAN : SEPEMBER 2020

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator
Petugas PL Puskesmas Pelaksana

Nyuminarsih Agus Suyatno


NIP. 19670928 198803 2 010
CHEK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN DALAM G
PUSKESMAS PADANGAN TAHUN 2020

RUANG : LOKED

NO KEGIATAN TANGGAL
1 Menyapu Luar dan Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2 Mengepel
3 Membersihkan tempat sampah.
4 Membersihkan Wastafel
5 Membersihkan Mebelair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa-lawa
8 Mencuci Korden

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
Menyapu Luar dan Dalam : Tiap hari Mengetahui
Mengepel : Tiap hari Kepala Puskesmas Padangan
Membersihkan tempat sampah. : Tiap hari
Membersihkan Wastafel : 1 Minggu sekali.
Membersihkan Mebelair : 2 Minggu sekali dr. Arman Fatony
Membersihkan Kaca : 2 Minggu sekali NIP. 19720819 200212 1 007
Melawa-lawa : 3 Minggu sekali
Mencuci Korden : 3 Minggu sekali
N LINGKUNGAN DALAM GEDUNG
ADANGAN TAHUN 2020

BULAN : OKTOBER 2020

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator
Petugas PL Puskesmas Pelaksana

Nyuminarsih Agus Suyatno


NIP. 19670928 198803 2 010
CHEK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN DALAM G
PUSKESMAS PADANGAN TAHUN 2022

RUANG : RUANG KEPALA PUSKESMAS.

NO KEGIATAN TANGGAL
1 Menyapu Luar dan Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2 Mengepel
3 Membersihkan tempat sampah.
4 Membersihkan Wastafel
5 Membersihkan Mebelair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa-lawa
8 Mencuci Korden

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
Menyapu Luar dan Dalam : Tiap hari Mengetahui
Mengepel : Tiap hari Kepala Puskesmas Padangan
Membersihkan tempat sampah. : Tiap hari
Membersihkan Wastafel : 1 Minggu sekali.
Membersihkan Mebelair : 2 Minggu sekali dr. Arman Fatony
Membersihkan Kaca : 2 Minggu sekali NIP. 19720819 200212 1 007
Melawa-lawa : 3 Minggu sekali
Mencuci Korden : 3 Minggu sekali
N LINGKUNGAN DALAM GEDUNG
ADANGAN TAHUN 2022

BULAN : Desember 2022.

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator
Petugas PL Puskesmas Pelaksana

Nyuminarsih Syah Aan H.A


NIP. 19670928 198803 2 010
CHEK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN DALAM G
PUSKESMAS PADANGAN TAHUN 2021

RUANG : KAMAR MANDI PASIEN.

NO KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Menyapu Lantai.
2 Mengepel
3 Membersihkan tempat sampah.
4 Membersihkan Wastafel
5 Membersihkan Mebelair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa-lawa
8 Mencuci Korden

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
Menyapu Luar dan Dalam : Tiap hari Mengetahui
Mengepel : Tiap hari Kepala Puskesmas Padangan
Membersihkan tempat sampah. : Tiap hari
Membersihkan Wastafel : 1 Minggu sekali.
Membersihkan Mebelair : 2 Minggu sekali dr. Arman Fatony
Membersihkan Kaca : 2 Minggu sekali NIP. 19720819 200212 1 007
Melawa-lawa : 3 Minggu sekali
Mencuci Korden : 3 Minggu sekali
N LINGKUNGAN DALAM GEDUNG
ADANGAN TAHUN 2021

BULAN : : Dec-21

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator
Petugas PL Puskesmas Pelaksana

Nyuminarsih Syah Aan H.A


NIP. 19670928 198803 2 010
CHEK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN DALAM GE
PUSKESMAS PADANGAN TAHUN 2022.

RUANG : KAMAR MANDI.

NO KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Membersihkan Lantai.
2 Membersihkan Dinding.
3 Membersihkan WC.
4 Menguras Bak Air.
5 Melawa-lawa.

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
Membersihkan Lantai. : Tiap hari Mengetahui
Membersihkan Dinding. : Tiap hari Kepala Puskesmas Padangan
Membersihkan WC. : Tiap hari
Menguras Bak Air. : 1 Minggu sekali.
Melawa-lawa. : 1 Bulan sekali. dr. Arman Fatony
NIP. 19720819 200212 1 007
UNGAN DALAM GEDUNG
AN TAHUN 2022.

BULAN : : Dec-22

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator
Petugas PL Puskesmas Pelaksana

Nyuminarsih Syah Aan H.A


NIP. 19670928 198803 2 010

Anda mungkin juga menyukai