MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN

PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Januari 2020

Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai seluruh ruangan
2 Memisahkan kotoran / sampah ke dalam
tempat sampah organic dan non organic
3 Mengepel lantai dengan larutan pel
4 Membersihkan noda atau kerak lantai
5 Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya kebak sampah pusat

6 Membersihkan dinding
7 Membersihkan langit-langit
8 Membersihkan jendela dan ventilasi
9
Membersihkan jendela dengan kain lap dan
semprotkan pembersih
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala UPT. Puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007

MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOILET)

PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Januari 2020

Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai
2 Membersikan lantai dengan cairan
pembersih lantai
3
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak
4
Membersihkan noda atau kerak lantai
dengan spon dan obat pembersih
5 Membersihkan dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007
N
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020

OILET)
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Februari
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-hari

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai seluruh ruangan
2 Memisahkan kotoran / sampah ke dalam
tempat sampah organic dan non organic
3 Mengepel lantai dengan larutan pel
4 Membersihkan noda atau kerak lantai
5
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya kebak sampah pusat
6 Membersihkan dinding
7 Membersihkan langit-langit
8 Membersihkan jendela dan ventilasi
9
Membersihkan jendela dengan kain lap dan
semprotkan pembersih
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007

MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOITEL)

PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Februari
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-hari

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai
2 Membersikan lantai dengan cairan
pembersih lantai
3
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak
4
Membersihkan noda atau kerak lantai
dengan spon dan obat pembersih
5 Membersihkan dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007
N
T

iatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020

OITEL)
T

iatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Maret
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai seluruh ruangan
2 Memisahkan kotoran / sampah ke dalam
tempat sampah organic dan non organic
3 Mengepel lantai dengan larutan pel
4 Membersihkan noda atau kerak lantai
5
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya kebak sampah pusat
6 Membersihkan dinding
7 Membersihkan langit-langit
8 Membersihkan jendela dan ventilasi
9
Membersihkan jendela dengan kain lap dan
semprotkan pembersih
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007

MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOITEL)

PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Maret
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai
2 Membersikan lantai dengan cairan
pembersih lantai
3
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak
4
Membersihkan noda atau kerak lantai
dengan spon dan obat pembersih
5 Membersihkan dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007
N
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020

OITEL)
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : April
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-har

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai seluruh ruangan
2 Memisahkan kotoran / sampah ke dalam
tempat sampah organic dan non organic
3 Mengepel lantai dengan larutan pel
4 Membersihkan noda atau kerak lantai
5 Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya kebak sampah pusat

6 Membersihkan dinding
7 Membersihkan langit-langit
8 Membersihkan jendela dan ventilasi
9
Membersihkan jendela dengan kain lap dan
semprotkan pembersih
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007

MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOITEL)

PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : April
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-har

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai
2 Membersikan lantai dengan cairan
pembersih lantai
3
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak
4
Membersihkan noda atau kerak lantai
dengan spon dan obat pembersih
5 Membersihkan dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007
N
T

egiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020

OITEL)
T

egiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Mei
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai seluruh ruangan
2 Memisahkan kotoran / sampah ke dalam
tempat sampah organic dan non organic
3 Mengepel lantai dengan larutan pel
4 Membersihkan noda atau kerak lantai
5
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya kebak sampah pusat
6 Membersihkan dinding
7 Membersihkan langit-langit
8 Membersihkan jendela dan ventilasi
9
Membersihkan jendela dengan kain lap dan
semprotkan pembersih
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007

MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOITEL)

PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Mei
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai
2 Membersikan lantai dengan cairan
pembersih lantai
3
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak
4
Membersihkan noda atau kerak lantai
dengan spon dan obat pembersih
5 Membersihkan dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007
N
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020

OITEL)
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Juni
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-har

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai seluruh ruangan
2 Memisahkan kotoran / sampah ke dalam
tempat sampah organic dan non organic
3 Mengepel lantai dengan larutan pel
4 Membersihkan noda atau kerak lantai
5 Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya kebak sampah pusat

6 Membersihkan dinding
7 Membersihkan langit-langit
8 Membersihkan jendela dan ventilasi
9
Membersihkan jendela dengan kain lap dan
semprotkan pembersih
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007

MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOITEL)

PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Juni
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-har

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai
2 Membersikan lantai dengan cairan
pembersih lantai
3
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak
4
Membersihkan noda atau kerak lantai
dengan spon dan obat pembersih
5 Membersihkan dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007
N
T

egiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020

OITEL)
T

egiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Juli
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai seluruh ruangan
2 Memisahkan kotoran / sampah ke dalam
tempat sampah organic dan non organic
3 Mengepel lantai dengan larutan pel
4 Membersihkan noda atau kerak lantai
5 Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya kebak sampah pusat

6 Membersihkan dinding
7 Membersihkan langit-langit
8 Membersihkan jendela dan ventilasi
9
Membersihkan jendela dengan kain lap dan
semprotkan pembersih
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007

MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOITEL)

PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Juli
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai
2 Membersikan lantai dengan cairan
pembersih lantai
3
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak
4
Membersihkan noda atau kerak lantai
dengan spon dan obat pembersih
5 Membersihkan dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007
N
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020

OITEL)
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Agustus
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai seluruh ruangan
2 Memisahkan kotoran / sampah ke dalam
tempat sampah organic dan non organic
3 Mengepel lantai dengan larutan pel
4 Membersihkan noda atau kerak lantai
5 Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya kebak sampah pusat

6 Membersihkan dinding
7 Membersihkan langit-langit
8 Membersihkan jendela dan ventilasi
9
Membersihkan jendela dengan kain lap dan
semprotkan pembersih
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007

MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOITEL)

PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Agustus
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai
2 Membersikan lantai dengan cairan
pembersih lantai
3
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak
4
Membersihkan noda atau kerak lantai
dengan spon dan obat pembersih
5 Membersihkan dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007
N
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020

OITEL)
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : September
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-har

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai seluruh ruangan
2 Memisahkan kotoran / sampah ke dalam
tempat sampah organic dan non organic
3 Mengepel lantai dengan larutan pel
4 Membersihkan noda atau kerak lantai
5 Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya kebak sampah pusat

6 Membersihkan dinding
7 Membersihkan langit-langit
8 Membersihkan jendela dan ventilasi
9
Membersihkan jendela dengan kain lap dan
semprotkan pembersih
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007

MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOITEL)

PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : September
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-har

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai
2 Membersikan lantai dengan cairan
pembersih lantai
3
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak
4
Membersihkan noda atau kerak lantai
dengan spon dan obat pembersih
5 Membersihkan dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007
N
T

egiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020

OITEL)
T

egiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Oktober
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai seluruh ruangan
2 Memisahkan kotoran / sampah ke dalam
tempat sampah organic dan non organic
3 Mengepel lantai dengan larutan pel
4 Membersihkan noda atau kerak lantai
5 Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya kebak sampah pusat

6 Membersihkan dinding
7 Membersihkan langit-langit
8 Membersihkan jendela dan ventilasi
9
Membersihkan jendela dengan kain lap dan
semprotkan pembersih
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007

MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOITEL)

PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Oktober
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai
2 Membersikan lantai dengan cairan
pembersih lantai
3
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak
4
Membersihkan noda atau kerak lantai
dengan spon dan obat pembersih
5 Membersihkan dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007
N
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020

OITEL)
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : November
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-har

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai seluruh ruangan
2 Memisahkan kotoran / sampah ke dalam
tempat sampah organic dan non organic
3 Mengepel lantai dengan larutan pel
4 Membersihkan noda atau kerak lantai
5 Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya kebak sampah pusat

6 Membersihkan dinding
7 Membersihkan langit-langit
8 Membersihkan jendela dan ventilasi
9
Membersihkan jendela dengan kain lap dan
semprotkan pembersih
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007

MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOITEL)

PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : November
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-har

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai
2 Membersikan lantai dengan cairan
pembersih lantai
3
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak
4
Membersihkan noda atau kerak lantai
dengan spon dan obat pembersih
5 Membersihkan dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007
N
T

egiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020

OITEL)
T

egiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Desember
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai seluruh ruangan
2 Memisahkan kotoran / sampah ke dalam
tempat sampah organic dan non organic
3 Mengepel lantai dengan larutan pel
4 Membersihkan noda atau kerak lantai
5 Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya kebak sampah pusat

6 Membersihkan dinding
7 Membersihkan langit-langit
8 Membersihkan jendela dan ventilasi
9
Membersihkan jendela dengan kain lap dan
semprotkan pembersih
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007

MONITORING KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOITEL)

PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Bulan/Tahun : Desember
Nama petugas :
Ruangan :

Cheklist ketuntasan kegiatan per-h

No jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menyapu lantai
2 Membersikan lantai dengan cairan
pembersih lantai
3
Mengosongkan tempat sampah dengan
membuang isinya ke bak
4
Membersihkan noda atau kerak lantai
dengan spon dan obat pembersih
5 Membersihkan dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Pembersih keset
Supervise (paraf)
Petugas (paraf)

Mengetahui :
Kepala puskesmas Kecamatan Alas Barat

Satria Alamsyah,Amd. Kep

NIP.19730701 199303 1 007
N
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020

OITEL)
T

n kegiatan per-hari
KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Penanggung jawab
Keamanan & Kesehatan Lingkungan

Herpandi, AMKL
NIP. 19820905 201001 1 020