PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT
Jl. Pendidikan No. 1 Lintas Lekong Desa Lekong Kecamatan Alas Barat
LEMBAR TILIK TEMPAT ISOLASI MANDIRI

Nama : WIRANDI DANIS AZHAR

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tgl. Lahir : Lab.Mapin, 18-05-2000
Alamat Domisili : Dusun Bugis RT 003 RW 005 Desa Lab.Mapin

Status : Pelaku Perjalanan/ Kontak Erat/ Suspek/ Konfirmasi*

Tanggal Penilaian : 12 Desember 2020

PENILAIAN
No INDIKATOR PENILAIAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Terdapat kamar tidur tersendiri dengan kamar mandi di dalamnya dan berfungsi
dengan baik
2 Kamar isolasi memiliki jendela yang cukup dan dapat dibuka dengan baik untuk
sirkulasi udara maupun pencahayaan sinar matahari
3 Tidak terdapat orang yang satu rumah dgn penderita yang masuk dalam
kelompok risiko tinggi (bayi, balita, ibu hamil, lansia, orang yang sakit dgn
penyakit kronis spt Hipertensi, Jantung, DM, Haemodialisis
4 Memiliki alat komunikasi mobile dengan fasilitas kamera mobile yang berfungsi
baik
5
Memiliki alat pengukur suhu tubuh
6
Memiliki alat makan sendiri terpisah pemakaiannya dengan orang lain
7
Memiliki alat makan sendiri yang tidak digunakan bersama dengan orang lain
8
Memiliki handuk sendiri yang tidak digunakan bersama dengan orang lain
9
Pakaian tidak digunakan bersama dengan orang lain
10 Tetangga di sekitar rumah yang bersangkutan tidak keberatan yang bersangkutan
melaksanakan isolasi mandiri di rumah

Petugas Pengawas
Pelaksanaan Isolasi Mandiri