PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDANGAN
Jln. Hasanudin no.60 Gedangan Tlp. 085101372323
Email : pkmgedangan@yahoo.com
MALANG 65178

Bulan/Tahun :

RUANGAN : :
TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang berserakan
d. Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah dikosongkan dan
dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih, bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca & ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
 - Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf petugas kebersihan
Paraf penanggung jawab unit layanan

Keterangan :
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Gedangan
P : Pelaksanaan
M : Monitoring
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Teguh Prihantoro

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M
Penanggung Jawab Ruangan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDANGAN
Jln . Hasanudin no.60 Tlp. 085101372323
Email : pkmgedangan@yahoo.com
MALANG 65178

Bulan/Tahun :

RUANGAN :

TANGGAL

NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan
pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air
dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan
dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan
langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan
ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel,
gagang, kunci, gembok, gerendel pintu
*
12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *
13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan

Paraf PJ Kesling

* kegiatan tersebut dilakukan setiap hari

Keterangan :
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala Puskesmas Gedangan
P : Pelaksanaan
M : Monitoring
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak dr. Teguh Prihantoro
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M L M
Penanggung Jawab Ruangan
tanggal merah tanggal merah

januari: 1,7,14,21,28 januari: 1,7,14,21,28

Februari: 4,11,16,18,25 Februari: 4,11,16,18,25
Maret: 4,11,17,18,25,30 Maret: 4,11,17,18,25,30
April: 1,8,14,15,22,29 April: 1,8,14,15,22,29
Mei: 1,6,10,13,20,27,29 Mei: 1,6,10,13,20,27,29
Juni: 1,3,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,24 Juni: 1,3,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,24
Juli: 1,8,15,22,29 Juli: 1,8,15,22,29
Agustus: 5,12,17,19,22,26 Agustus: 5,12,17,19,22,26

tanggal merah tanggal merah

januari: 1,7,14,21,28 januari: 1,7,14,21,28

Februari: 4,11,16,18,25 Februari: 4,11,16,18,25
Maret: 4,11,17,18,25,30 Maret: 4,11,17,18,25,30
April: 1,8,14,15,22,29 April: 1,8,14,15,22,29
Mei: 1,6,10,13,20,27,29 Mei: 1,6,10,13,20,27,29
Juni: 1,3,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,24 Juni: 1,3,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,24
Juli: 1,8,15,22,29 Juli: 1,8,15,22,29
Agustus: 5,12,17,19,22,26 Agustus: 5,12,17,19,22,26
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDANGAN
JL. Hasanudin no. 60 Gedangan. Tlp. 0853101372323
e-mail : pkmgedangan@yahoo.com
MALANG 65178

ANALISA MONITORING KEBERSIHAN

BULAN :
NO UNIT LAYANAN EVALUASI TINDAK LANJUT

Kepala Puskesmas Gedangan Penanggung Jawab Kesling

dr. Teguh Prihantoro Fajar Wijayant